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Secuencia Video Endoscópica 1 de 25.
Enorme Masa Adenoma Tubulo-Velloso del colon descendente.
Resección Endoscópica
Paciente de sexo femenino de 36 años quien presenta
historia de sangrado rectal intermitente de leve a
moderado, se le practica colonoscopia completa,
encontrándole esta enorme masa en la cual revelan las
biopsias de la primera colonoscopia ser un adenoma tubulo
velloso.
Para mayores detalles bajar los videos presionando sobre
las imágenes.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 25.
Los pólipos de colon son lesiones consideradas
premalignas. El riesgo es mayor en lesiones de más de un
centímetro de diámetro, con componente velloso y displasia
avanzada (Pólipos avanzados). Su extracción disminuye la
frecuencia de desarrollo de neoplasias malignas.
Clínicamente pueden causar sangramientos digestivos,
pérdida de proteínas y en ocasiones constituir el motor de
una invaginación. Pueden contener un carcinoma
intramucoso y ser la resección endoscópica un
procedimiento curativo.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 25.
Otra imagen y video de la masa en la segunda colonoscopia
donde resecamos este tumor, una semana después de
confirmar las biopsias.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 25.
Para realizar hemostasia usamos una solución de
adrenalina 1/ 10.000 en dextrosa al 50%, de notar el
cambio de color después de realizar esta maniobra
hemostásica.
Los pólipos colónicos son considerados precursores o
lesiones preneoplásicas. Aquellos adenomas de mayor
tamaño, suelen ser histológicamente avanzados. Su
resección es un medio de prevención de carcinoma
colorectal, pero por su tamaño y características, pueden
ser más difíciles de resolver endoscópicamente, y el
número de complicaciones o riesgo en la terapia
endoscópica es mayor.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 25.
El pedículo era bastante ancho pero después de haber
inyectado la terapia con adrenalina, había quedado un
pequeño y molesto sangrado.
La resección endoscópica es una excelente altenativa a la
cirugía convencional con menor morbimortalidad y menor
costo. La frecuencia de neoplasia avanzada y los
cambios displásicos es mayor en lesiones de 2 cm o más.
Las complicaciones como sangramiento se presentan con
mayor frecuencia en lesiones pediculadas grandes y la
perforación es mayor en las lesiones sésiles extendidas.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 25.
Usamos la coagulación del argón plasma para solucionar este sangrado.
En el último tiempo es posible abordar lesiones de gran
tamaño, gracias a la inyección submucosa de sustancias
que permiten elevar la lesión y su resección más segura
(Mucosectomías o resección mucosa endoscópica). Se
cuenta además con la posibilidad de usar endoloops,
endoclips, además de la terapia local de APC (Argón
Plasma Coagulator).
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 25.
Seguimos con el uso de endoloops y usamos los más
grandes pero la masa era tan grande que estos no podían
ser colocados como lo hubiéramos deseado.
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 25.
Seguimos intentando de colocar estos Endoloops
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 25.
Decidimos colocarlos solo tomando algunos fragmentos de la masa.
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Secuencia Video Endoscópica 10 de 25.
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Secuencia Video Endoscópica 11 de 25.
En total fueron tres endoloops
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Secuencia Video Endoscópica 12 de 25.
Polipectomía fragmentada
Se Inicia la resección por fragmentos
Por el tamaño de la masa no fue posible que la asa tomara
toda la dimensión de esta por lo que usamos la técnica de
polipectomía fragmentada. Usamos una asa de 50 mm. con
endocut.
No hemos encontrado alguna más grande ya que los
fabricantes rara vez las hacen mayores de 30 mm, en lo
personal quisiera tener en mi arsenal terapéutico una por lo
menos de 100 mm.
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Secuencia Video Endoscópica 13 de 25.
Seguimos con el corte de fragmentos y seguimos usando el endocut.
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Secuencia Video Endoscópica 14 de 25.
Seguimos fragmentando el tumor
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Secuencia Video Endoscópica 15 de 25.
Más rebanadas
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Secuencia Video Endoscópica 16 de 25.
En este fragmento se uso coagulación por eso se observa el humo
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Secuencia Video Endoscópica 17 de 25.
En este video se observa la resección de la base del pólipo y parte del pedículo.
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Secuencia Video Endoscópica 18 de 25.
En esta imagen y el video se observa que casi hemos finalizado el procedimiento pero hay un pequeño fragmento en el cual la asa de polipectomía era muy grande y hubo la necesidad de cambiarla por otra más pequeña.
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Secuencia Video Endoscópica 19 de 25.
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Secuencia Video Endoscópica 20 de 25.
Con una asa más pequeña se coagula la base.
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Secuencia Video Endoscópica 21 de 25.
Iniciamos a extraer los fragmento con esta canasta.
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Secuencia Video Endoscópica 22 de 25.
Se recuperan algunos fragmentos para ser enviados a patología.
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Secuencia Video Endoscópica 23 de 25.
Estado Final de la resección endoscópica
La polipectomía endoscópica de pólipos grandes es segura
y puede sustituir completamente el tratamiento quirúrgico.
Las dos mayores complicaciones son la hemorragia y la
perforación, con una incidencia de 0,2 a 3%.
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Secuencia Video Endoscópica 24 de 25.
Imagen de los fragmentos que se recuperaron
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Secuencia Video Endoscópica 25 de 25.
Otra imagen de los fragmentos.
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 17.
Pólipo Gigante Tubulo-Velloso
Este es el caso de una señora a quien once años previos
había sido sometida a una intervención quirúrgica por
adolecer de adenocarcinoma del sigmoides, en la
colonoscopia se observa la anastomosis y un
pseudodivertículo de cicatrización, debido a la cirugía la
anatomía endoscópica esta alterada, la localización de este
tumor puede ser anastomosis del colon descendente con el
recto; ya que no tenemos datos de la cirugía.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 17.
Pólipo tubulo-velloso múltilobular del colon ascendente
limitado con el ciego, nuestro paciente tiene otro pólipo el
cual no estaba contemplado en nuestro plan de practicar la
polipectomía ya que el pólipo gigante había sido
diagnosticado en otro lado e iba ser sometido a
intervención quirúrgica pero la paciente había pedido otra
opinión con nosotros.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 17.
Se inicia la polipectomía endoscópica del pólipo del colon ascendente.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 17.
No fue necesario inyectar nada, solo lo fragmentamos con
la asa de diatermía y a los pequeños fragmentos restantes,
le aplicamos terapia ablativa con argón plasma coagulador.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 17.
Se observa el pólipo fragmentado
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 17.
A los fragmentos restantes se les aplica terapia ablativa con argón plasma coagulador.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 17.
Iniciamos la polipectomía del tumor del colon izquierdo
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 17.
Inyectamos una solución de dextrosa al 50% con
adrenalina al 1/100.000 (debido a que la paciente es
hipertensa de lo contrario hubiéramos inyectado al
1/10.000).
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 17.
Con la asa de diatermía de 50 mm iniciamos la polipectomía endoscópica, también se uso cauterio “Endocut”.
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Secuencia Video Endoscópica 10 de 17.
En este video se observa el tumor que ha sido fragmentado en dos fragmentos.
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Secuencia Video Endoscópica 11 de 17.
Al principio nos había parecido de que algún vaso sanguíneo hubiera estar activo pero nos percatamos que solo fue sangre residual.
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Secuencia Video Endoscópica 12 de 17.
En este video se observa la extracción del fragmento grande
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Secuencia Video Endoscópica 13 de 17.
Seguimos fragmentando en pequeños fragmentos.
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Secuencia Video Endoscópica 14 de 17.
Los fragmentos residuales tambien se tratan de cortarlos.
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Secuencia Video Endoscópica 15 de 17.
Al final se aplica terapia ablativa con argón plasma coagulador a la base del tumor.
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Secuencia Video Endoscópica 16 de 17.
35 días depués
Se observa la ciactriz del pólipo del ciego.
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Secuencia Video Endoscópica 17 de 17.
35 días depués
Se observa la ciactriz de donde era el pólipo gigante
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 28.
Adenoma Tubulo-Velloso.
Paciente femenina de 81 años, se nos refiere para
practicarle colonoscopia debido a una anemia en estudio
Se le encuentra cuatro pólipos, dos rectales y dos en el
sigmoides así como múltiples divertículos del sigmoides y
colon descendente.
Por definición pólipos adenomatosos son neoplasicos,
aunque benignos, son directos precursores de
adenocarcinomas.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 28.
Cinco meses después del diagnóstico la paciente por
fin decide someterse a las polipectomias.
Se observa el pólipo rectal el del tamaño grande con signos
de crecimiento anormal, comparado a la imagen anterior en
cinco meses hay cambios macroscópicos significativos.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 28.
Otra imagen y video del tumor rectal, es evidente el
crecimiento anormal que dicho pólipo ha tenido en 5 meses.
Aqui tenemos que decidir por una polipectomía
convencional o una mucosectomía.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 28.
Procedemos a eliminar el primer pólipo más distal
localizado en el sigmoides, con una asa de endoloop, se
esta colocando en el pedículo del pólipo.
El endoloop es una asa de plastico que se usa con el
objetivo de realizar hemostasis, se colocan el los pediculos
de los polipós.
El lazo hemostásico "endo-loop" puede prevenir o tratar el
sangrado postpolipectomía en pólipos pediculados.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 28.
El pedículo esta siendo estrangulado por la asa de
endoloop.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 28.
Más presión es ejercida por la asa de endoloop.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 28.
En este video se observa el desprendimiento del pólipo
fue cortado con la asa de endoloop, no era el objetivo
cortar si no hacer hemostasia.
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 28.
Se observa el catéter de argón plasma coagulador el
cual se utilizo para coagular un pequeño sangrado del
pedículo.
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 28.
En la imagen y el video se aprecia el estado final de la
primera polipectomía.
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Secuencia Video Endoscópica 10 de 28.
Procedemos a planificar la segunda polipectomía, dicho
pólipo esta inmediatamente después de la unión recto-
sigmoides y a su de rededor hay múltiples divertículos, lo
cual nos dan algo de difiicultad para realizar una
polipectomía, además las polipectomías en este sitio
después de la únion rectosigmoides, son un poco
dificultosas.
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Secuencia Video Endoscópica 11 de 28.
Primero intentamos aplicar al pedículo el lazo hemostásico
"endo-loop".
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Secuencia Video Endoscópica 12 de 28.
Al desistir de usar en el segundo pólipo la asa de endoloop
planificamos usar argón plasma coagulador APC para
reducirlo de tamaño y posteriormente utilizar asa con
cauterio.
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Secuencia Video Endoscópica 13 de 28.
En la imagen y el video se observa la aplicación de argón
plasma coagulador sobre la masa del pólipo.
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Secuencia Video Endoscópica 14 de 28.
Más acción terapéutica del argón con el objetivo de
reducirlo de tamaño.
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Secuencia Video Endoscópica 15 de 28.
Se recomienda descargar los videos de esta secuencia
endoscópica.
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Secuencia Video Endoscópica 16 de 28.
Estatus posterior a la coagulación con APC, en este
momento decidimos dejar por un momento este
procedimiento con el fin de seguir en segunda instancia, al
ser reducido de tamaño será más fácil de ser extraído con
asa de diatermia, en este momento decidimos extraer los
dos pólipos del recto el de gran tamaño y el diminuto.
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Secuencia Video Endoscópica 17 de 28.
Después de una hora y veinte minutos, seguimos con el
proceso de extraer el remanente de este pólipo.
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Secuencia Video Endoscópica 18 de 28.
Se observa el remanente lazado con el asa de diatermia.
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Secuencia Video Endoscópica 19 de 28.
Procedemos a extraer el pólipo más grande y de mal
aspecto.
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Secuencia Video Endoscópica 20 de 28.
Se observa el intento del asa de polipectomía.
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Secuencia Video Endoscópica 21 de 28.
Iniciamos la fragmentación de la tumoración.
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Secuencia Video Endoscópica 22 de 28.
En esta imagen y el video se observa el corte del fragmento
más grande.
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Secuencia Video Endoscópica 23 de 28.
Un acercamiento de donde se extirpó un fragmento.
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Secuencia Video Endoscópica 24 de 28.
Se observa el fragmento cortado.
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Secuencia Video Endoscópica 25 de 28.
Cortamos el diminuto pólipo rectal.
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Secuencia Video Endoscópica 26 de 28.
Se cortaron múltiples fragmentos.
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Secuencia Video Endoscópica 27 de 28.
Estatus posterior al procedimiento de la polipectomía
endoscópica.
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Secuencia Video Endoscópica 28 de 28.
Otra imagen y video del estatus posterior a la polipectomía.
Cuando se realiza la polipectomía endoscópica la revisión
completa del colon debe de practicarse con la colonoscopia
para detectar y extirpar las lesiones sincrónicas.
Aproximadamente la mitad de los pacientes
tienen un segundo pólipo al momento de realizar la
colonoscopia. Los pólipos metacrónicos se encuentran en el
20 - 50 % de los pacientes con menos de 5 anos de la
polipectomía inicial. En el seguimiento con colonoscopia
verificar la ausencia de pólipos, la colonoscopia se debe de
repetir cada tres años. Si el examen a los tres años es
normal, el seguimiento cada 5 años como de costumbre.
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