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Secuencia Video Endoscópica 1 de 7.
Esófago Negro Esofagitis Necrotizante Aguda.
Paciente Masculino de 70 años quien adolece de
adenocarcinoma de la vesícula, se ingresa al hospital
debido a su condición precaria de salud, con sepsis,
leucocitosis, ictericia y elevación marcadade la fosfatasa
alcalina, se le somete a revisar las vias biliares con una
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica
cambiando por otro un stent de plastico.
La esofagitis necrotizante es una entidad muy infrecuente.
Habitualmente es un hallazgo en la necropsia y solo,
excepcionalmente, se diagnostica mediante endoscopia.
Todas las imágenes endoscópicas de este Atlas contienen
un video presionar sobre ellas.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 7.
La esofagitis necrotizante aguda (ENA) es una rara
entidad cuya etiología es desconocida, siendo el
mecanismo patogénico multifactorial, participando
fundamentalmente el compromiso isquémico, la
malnutrición y la obstrucción del tracto digestivo alto. El
diagnóstico es endoscópico, observándose una coloración
negruzca de la mucosa esofágica con transición brusca a
nivel de la unión esofagogástrica. Se encuentra en
pacientes en malas condiciones generales, por lo que el
pronóstico depende de la enfermedad de base. El
tratamiento se basa sólo en medidas de soporte y la
mejoría de la condición de base.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 7.
La esofagitis necrotizante aguda, también conocida como
“necrosis esofágica aguda”, “esófago negro” o “esofagitis
pseudomembranosa”, es una patología cuyo hallazgo es
casual e infrecuente, probablemente por ser una entidad
poco conocida.
La primera descripción endoscópica fue realizada en 1990
por Goldenberg, aunque previamente se habían reportado
casos post-mortem.
Al presentar los hombres mayor predisposición a eventos
isquémicos por enfermedad vascular aterosclerótica
comparado con las mujeres, la ENA es más frecuente en
hombres.
El diagnóstico es endoscópico, apoyándose en la histología,
aunque requiere un alto índice de sospecha en pacientes de
edad avanzada con pobre estado general y comorbilidad o
factor predisponente asociado. Se observa un compromiso
distal de la mucosa esofágica que se extiende
proximalmente, pero con terminación abrupta en la unión
gastroesofágica. La misma presenta en etapas tempranas
la clásica coloración negra con un tejido friable y
hemorrágico. Al progresar la enfermedad, el esófago se ve
cubierto por unas membranas gruesas, con un exudado que
desprende fácilmente dejando un lecho cruento
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 7.
Aunque su patogenia no está totalmente aclarada, se
presume existe un origen isquémico. Apoya esta hipótesis
la localización más frecuente en el sector menos
vascularizado del esófago (tercio distal), la rápida
recuperación de la mucosa al restablecer la perfusión y los
hallazgos microscópicos semejantes a los detectados en la
colitis isquémica. Otra teoría propone una obstrucción del
vaciamiento gástrico con acumulación de abundante
cantidad de líquido en el estómago y reflujo
gastroesofágico. La exposición de la mucosa esofágica al
ácido gástrico podría generar injuria directa y necrosis del
mismo. Ésto puede ser potenciado por el hipoflujo
sanguíneo local, ya que éste es uno de los mecanismos
defensivos del esófago al reflujo ácido. Además, la
desnutrición podría comprometer el sistema de defensa
mucoso y la capacidad de cicatrización. Se reportó un mal
estado nutricional en el 75% de los pacientes con ENA.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 7.
El estudio histológico demuestra la necrosis de la mucosa y
submucosa con inflamación y destrucción parcial de fibras
musculares adyacentes, en ocasiones con formación de
trombosis y destrucción de pequeños vasos capilares.
Dentro de los diagnósticos diferenciales debe tenerse en
cuenta la melanosis observada en la esofagitis crónica, la
pseudomelanosis resultante de la degradación lisosomal, la
acantosis nigricans (síndrome paraneoplásico), el
melanoma primario o mestastásico, así como la ingesta de
carbón, cáusticos o agentes corrosivos. Estas condiciones
pueden excluirse por la ausencia de una verdadera
necrosis y la ulceración descubierta por histopatología.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 7.
Se observa el segundo stent que fue remplazado por el
anterior que causaba ulcera de la pared contraria.
El tratamiento consiste en medidas de soporte con
adecuada hidratación y reposo intestinal los primeros días,
asociado al manejo específico de las enfermedades
subyacentes y un adecuado soporte nutricional. Se sugiere
además tratamiento con un inhibidor de la bomba de
protones a altas dosis para evitar el daño del ácido sobre la
mucosa esofágica. Los antibióticos son usados en presencia
de sepsis. La SNG se recomienda si existe obstrucción del
tracto de salida gástrico o vómitos incoercibles.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 7.
Otra Imagen del Stent
La mortalidad reportada oscila entre el 33 y el 50%, la
mayoría de las muertes fueron causadas por la
enfermedad de base y no son atribuibles a la ENA per se.
Si la enfermedad de base es controlada, la mayoría de los
casos de ENA presentan una recuperación completa, pero
lenta. La cicatrización puede llevar varios meses. La
complicación más frecuente es el desarrollo de estenosis
esofágica por fibrosis (15%) que requiere normalmente
dilatación. Otras complicaciones reportadas son
mediastinitis y perforación.
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 5.
Anillos Esofágicos Congenitos
Paciente del sexo femenino de 17 años quien siempre había
tenido dificultad para tragar sus alimentos y hasta esta
edad se le realizó el diagnóstico correcto.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 5.
Endoscopia de Anillos Esofágicos Congenitos
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 5.
Imagen Endoscópica de Anillos Esofágicos Congenitos
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 5.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 5.
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 4.
Esofagitis Infecciosa por Citomegalovirus
Paciente masculino de 42 años a quien se le practica
endoscopia de rutina encontrando estas diminutas lesiones
en el tercio superior del esófago, inmediatamente
sospechamos de una esofagitis viral como herpética o
citomegalovirus, posteriormente se confirma con una
examen sanguíneo ser VIH positivo.
El CMV resulta en grandes ulceraciones tanto
superficiales como profundas que pueden ser
circunferenciales. El diagnóstico de la enfermedad por
citomegalovirus es determinado mediante la identificación
de efectos citopáticos virales (inclusiones intranucleares)
en biopsias de la mucosa gastrointestinal en tinciones de
rutina con hematoxilina-eosina.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 4.
Esofagitis por Citomegalovirus
Otra imagen y video de estas diminutas lesiones
Endoscopia: las alteraciones endoscópicas van desde
pequeñas erosiones superficiales, con bordes poco
prominentes, serpiginosas y de aspecto geográfico,
separadas de mucosa normal; hasta grandes ulceras
profundas formadas por coalescencia de las erosiones,
llegando en ocasiones a presentar un esófago con mucosa
denudada. Estudio histológico: el CMV, al contrario que el
VHS, nunca se encuentra en células epiteliales escamosas,
sino sólo en las células subepiteliales, como los fibroblastos
y células endoteliales en el fondo de las ulceras. Por ello, la
toma de biopsias para CMV debe realizarse en el fondo de
la úlcera, y no en los bordes. Las células infectadas por
CMV son grandes, con inclusiones intranucleares basófilas
rodeadas de un halo claro. Mediante inmunohistoquímica
puede detectarse la presencia de CMV en células que no
presentan las características histológicas típicas.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 4.
Se toman biopsias de estas lesiones
La esofagitis por CMV ofrece en la endoscopia lesiones
similares a las de la esofagitis herpética, salvo que no
existen las vesículas típicas en las fases precoces y las
ulceraciones suelen ser de mayor tamaño. En fases más
avanzadas pueden confundirse con la esofagitis por
Candidas.
Las lesiones aparecen como ulceras superficiales en la
mayoría de los pacientes, y tienden a ser pequeñas,
discretas y pueden tener una forma característica de
“volcán”. La presencia de pequeñas vesículas, como puede
observarse en pacientes normales, es poco común en
pacientes infectados con VIH. La biopsia de mucosa es el
método de diagnóstico más específico (tinción con
hematoxilina y eosina). La citología, el cultivo y la
hybridización in situ también parecen ser técnicas
confiables. Debido a que el virus de herpes simplex infecta
el epitelio escamoso, es esencial realizar una biopsia del
contorno de la úlcera para la identificación del efecto
citopático viral.
Las ulcera idiopáticas esofágicas (IEU) aparecen bajo el
microscopio como una o múltiples úlceras de profundidad
variable, con una mucosa INTERMEDIA normal. La
esofagitis por CMV y las IEU son clínicamente,
radiográficamente y endoscópicamente indistinguibles.
El diagnóstico de las ulceras idiopáticas esofágicas es de
exclusión. Para excluir la posibilidad de un proceso
infeccioso, es necesario realizar múltiples biopsias
(al menos seis) de los contornos de la úlcera y de la base
de la misma.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 4.
Es característico que las típicas inclusiones intranucleares
basófilas estén localizadas en las células endoteliales y en
los fibroblastos del lecho ulceroso, y no en las células
epiteliales adyacentes al mismo. Ello implica que la toma
de biopsias deba realizarse tanto del cráter (CMV) como
del borde de la úlcera (herpes). Las células de la capa
subepitelial infectadas por CMV son grandes, con
inclusiones intranucleares anfofílicas y con un halo que
rodea al núcleo. El cultivo del virus parece tener menos
valor que en el caso del herpes.
El efecto citopático del CMV es observado en las células
endoteliales y mesenquimales. Es, por lo tanto, imperativa
la obtención de biopsias de la úlcera base. Las tinciones
inmunohistoquímicas de las biopsias de las mucosas
pueden ser requeridas para la confirmación de infección;
el cultivo de especímenes de biopsia es menos sensible y
específico.
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 5.
Leiomioma Esofágico Gigante del tercio medio.
Paciente masculino, médico de 45 años el cual presenta
esta masa asintomática, se le practicó endoscopia debido a
enfermedad del reflujo gastroesofágico con esofagitis de
reflujo y esófago de Barrett.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 5.
Leiomioma es tumor benigno más común encontrado en el
esófago, pero sin embargo es una neoplasia rara.
los leiomiomas deben de ser removidos cuando se
diagnostican aun si son asintomáticos, esto es debido a
que la malignidad no se puede excluir de otro modo y los
síntomas pueden desarrollarse si el tratamiento es
demorado.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 5.
Otra imagen y video del leiomioma esofágico.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 5.
El paciente ha sufrido de reflujo gastroesofágico desde
hace varios años.
La imagen endoscópica así como en el video se observa
un esófago de Barrett.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 5.
Hipomotilidad del esófago distal, hernia del hiato
y enfermedad del reflujo gastroesofágico son hallazgos
comunes en pacientes con leiomiomas del esófago.
por lo tanto se debe evaluar por ello antes y después de
la cirugía.
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Traquea.
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Fístula Traqueo Esofágica.
Paciente masculino de 90 años con historia médica de
haber adolecido de tuberculosis pulmonar.
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 2.
Status posterior a quemaduras con lejía, 36 años después
Se observan cicatrices circulares en el tercio medio.
Paciente femenina de 40 años, a los 4 años sufre accidente
al ingerir lejía, durante más de dos años estuvo con
sesiones continuas de dilatación del esófago.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 2.
En esta imagen y en el video se observa cicatriz de gastrostomía (36 años después).
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