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Secuencia Video Endoscópica 1 de 15.
Esta paciente de 65 años, diabética, tres días previos había
sido hospitalizada en otro hospital por haber tenido su
primer sangrado del aparato digestivo superior
manifestado por hematemesis y melena debido a várices
esofágicas; fue dada de alta, sin ningún procedimiento
terapéutico, se nos envía para tratamiento especifico, la
paciente continúa con melenas intermitentes, nosotros
planeamos tratamiento con bandas, al momento de la
endoscopia observamos el foco del sangrado el cual es
una varice con una úlcera en su punta, se observa bien
frágil de sangrar por movimientos como el reflejo tusígeno.
Para mayores detalles se recomienda apreciar los video de
esta secuencia endoscópica. Si usted desea verlo en
pantalla completa, debe de esperar a que se descargue
completamente luego presionar Alt y Enter.
Medline.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 15.
La mucosa del cuerpo presenta dos angiectasias
Endoscópicamente las angiectasias se presentan como
lesiones planas o ligeramente elevadas de color rojo,
usualmente de 2 a 10 mm de diámetro.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 15.
Mientras estábamos explorando la cámara gástrica, la
paciente presenta un reflejo tusígeno, procedemos a
inspeccionar el esófago y efectivamente dicha varice había
iniciado el episodio de sangrado.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 15.
Otra imagen y video del sangrado.
Fauvel es el primero en reportar la ruptura de una várice
esofágica, en el mes de abril de 1831; un alcohólico de 30
años hace una gran hematemesis de la cual muere.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 15.
Inmediatamente procedemos armar el set de ligar várices.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 15.
Dos bandas fueron aplicadas a la varice sangrante.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 15.
Luego se procede a ligar más várices
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 15.
Toda unidad de endoscopia digestiva debe de contar con
medidas terapéuticas para realizar hemostasis en
sangrados agudos.
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 15.
Estatus final del procedimiento.
Se programa a la paciente para más sesiones de bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 10 de 15.
Ascitis Severa por Cirrosis Hepática
Dos años después la pacienet no había presentado ningun
otro sangrado, algunas veces signos de encefalopatia pero
facilmente se superaba las crisis.
El incremento en la resistencia al flujo portal es el factor
primario de la fisiopatología de la hipertensión portal,
siendo esta complicación la mayor causa de morbilidad y
mortalidad de los pacientes cirróticos.
La ascitis es la complicación más común de los pacientes
con cirrosis, seguida por encefalopatía hepática y
hemorragias por varices. Se asocia con disminución en la
calidad de vida, incremento en el riesgo de infecciones,
falla renal y pobre sobrevida a largo plazo.
Aproximadamente el 50% de pacientes con cirrosis
compensada desarrollarán ascitis.
Para agrandar las imágenes presionar sobre ellas
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Secuencia Video Endoscópica 11 de 15.
Este incremento en la resistencia vascular intrahepática
es consecuencia de anomalías anatómicas causadas por la
formación de nódulos de regeneración hepática y por el
aumento del flujo portal venoso que recibe el hígado y que
mayoritariamente está causado por un incremento en la
vasodilatación arteriolar esplácnica. La formación de
ascitis en los pacientes cirróticos es la complicación más
frecuente asociada a la hipertensión portal y consiste en
la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
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Secuencia Video Endoscópica 12 de 15.
Ascitis Severa por Cirrosis Hepática
La ascitis está formada por una solución de agua y sales,
cantidades variables de albúmina, globulinas y células en
suspensión, principalmente células mesoteliales,
eritrocitos, macrófagos, linfocitos y neutrófilos. Debido a
esta composición relativamente simple, clásicamente se ha
considerado que la ascitis tiene poca influencia sobre las
anormalidades hemodinámicas y renales que se observan
en los pacientes cirróticos.
Para agrandarlas en nueva ventana: presionar sobre las
imágenes.
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Secuencia Video Endoscópica 13 de 15.
Hernia Umbilical por Ascitis Severa
Los pacientes con Cirrosis Hepática complicada con ascitis,
tienen un 20% de riesgo de desarrollar hernia umbilical en
el curso de su enfermedad El tratamiento óptimo de la
hernia umbilical en el paciente cirrótico no está claro.
Frecuentemente, los cirujanos prefieren adoptar una
conducta expectante, debido a que se asume que su
tratamiento está asociado a altas tasas de morbilidad y
recurrencia. No obstante, el manejo conservador tiene el
riesgo de incarceración o rotura espontánea por necrosis
de la piel subyacente, aumentando los riesgo de la cirugía.
Síndrome hepatorrenal (SHR)
Se observa en 10% de las cirrosis avanzadas con ascitis;
se caracteriza por insuficiencia renal secundaria a
vasoconstricción renal, característicamente oligúrica, en
que el sodio urinario es menor de 10 mE/L y la fracción
excretada de sodio es menor de 1%. Para hacer el
diagnóstico de síndrome hepatorrenal son requisitos
indispensables, la ausencia de patología renal específica
previa, distinta de la cirrosis y la ausencia de disfunción
circulatoria por shock o infección.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertensión
portal causa vasodilatación esplácnica, hipovolemia arterial
efectiva y vasoconstricción, con aumento de factores
antinatriuréticos circulantes como respuesta a este
fenómeno. A nivel renal, la protección que tiene el riñón es
la excreción de prostaglandinas vasodilatadoras y
protectoras de la perfusión del glomérulo; cuando las
prostaglandinas intrarrenales disminuyen se desencadena
el fenómeno de vasoconstricción renal y se desarrolla un
SHR.
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Secuencia Video Endoscópica 14 de 15.
Ascitis Severa por Cirrosis Hepática
Cuando hay hipertensión portal severa e insuficiencia
hepática y se asocia con pobre sobrevida, con una
mortalidad del 50% a los 2 años. El pronóstico de
pacientes con hiponatremia dilucional, ascitis refractaria y
síndrome hepatorrenal es extremadamente pobre, por lo
cual, el transplante hepático está indicado antes del
desarrollo de estas complicaciones.
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Secuencia Video Endoscópica 15 de 15.
Ascitis Severa por Cirrosis Hepática
El desarrollo de ascitis es una clara indicación para
transplante hepático. Otros parámetros de valor
pronóstico en pacientes con cirrosis y ascitis son presión
arterial media, niveles de renina y norepinefrina séricos,
excreción de sodio urinario, bilirrubinas séricas, índice de
Child -Pugh y tiempo de protrombina.
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una
complicación frecuente y severa en pacientes con ascitis,
con una mortalidad hospitalaria que varia del 30% al 50%-
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 10.
Sangrado del aparato digestivo superior debido a várices
del esófago.
Este paciente de sexo masculino de 42 añnos con historia
de ser un alcohólico crónico, presento varias cámaras de
hematemesis, fue hospitalizado con periodos de
hipotensión y hemoglobina de 6.2 gr/dl. Luego de
estabilizarlo hemodinámicamente se le practico una
endoscopia con el paciente entubado en el quirófano
encontrándosele varices esofágicas con sangre fresca
en la cámara gástrica.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 10.
En el fondo del estómago se encuentra un pozo de sangre
color rojo rutilante.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 10.
Se observa el sitio exacto del sangrado en una de las
várices de la unión gastroesofágica, punto blanco de arriba.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 10.
Otra imagen del sitio exacto del sangrado
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 10.
Se inspecciona el cardias gástrico por retroflexión
observando el sitio exacto.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 10.
Se inicia la endoscopia terapéutica con colocación de
bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 10.
Se le aplican al sitio del sangrado dos bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 10.
Observándose por retroflexión en el cardias gástrico la
varice ya ligada con inicios de necrosis.
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 10.
Más bandas fueron aplicadas a varias várices.
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Secuencia Video Endoscópica 10 de 10.
Se procede con más tratamiento terapéutico con bandas
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 6.
Paciente masculino de 42 años, quien 15 días previos,
había estado hospitalizado debido a sangrado por várices
esofágicas, se nos envía para tratamiento especifico,
colocándosele el primer tratamiento terapéutico con
bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 6.
Se observa la cadena de varices, maniobra de retroflexión dentro del esófago.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 6.
Dentro de la unión gastroesofágica se observan varias várices con el signo rojo.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 6.
Se inicia la terapia con bandas
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 6.
En esta imagen y video se observan la colocación de algunas bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 6.
En total fueron 6 várices las ligadas, programándosele una nueva sesión dentro de poco tiempo.
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 15.
Severo sangrado del aparto digestivo dos días posterior a
ligaduras con bandas.
Este paciente masculino de 57 años alcohólico crónico con
cirrosis hepática y várices del esófago. Previamente había
sufrido de dos sangrados severos del aparato digestivo
superior en las dos ocasiones con ingresos hospitalario
no había recibido tratamiento especifico para estas várices,
se nos refiere para terapéutica especifica, se le practica
con bandas de goma.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 15.
Se ligan seis várices en la primera sesión
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 15.
Seguimos con el proceso de ligaduras.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 15.
Imagen y video inmediatamente después de haber realizado
la terapéutica con bandas
Al parecer esta fue la varice, la cual posteriormente causó
a pesar de haber sido ligada, el sangrado que se observa
en los próximos videos.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 15.
Otra imagen y video de la varice que retrospectivamente
fue la causante del sangrado posterior a las bandas, se
nota edema enrojecimiento y escaso sangrado, la
estrangulación de la varice esta adecuada.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 15.
Dos días posteriores a las bandas, inicia con severo
sangrado del aparto digestivo con hematemesis y melenas.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 15.
En esta imagen y video se observa la varice la cual causa
este severo episodio de sangrado, se utiliza bastante agua
para aclarar la iamgen y lavar el sangrado.
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 15.
Seguimos aspirando y lavando el sangrado
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 15.
Para realizar hemostasis se usa el argón plasma
coagulador el cual se debe de usar sin hacer contacto y con
poco poder.
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Secuencia Video Endoscópica 10 de 15.
Con sumo cuidado se sigue utilizando ola cuagulación del argón plasma.
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Secuencia Video Endoscópica 11 de 15.
Se sigue observando la varice que causó el sangrado dos
días posterior a las ligaduras, en este momento era preciso
tomar una decisión cual sería el próximo paso colocar otra
banda sobre esta, escleroterapia o dejar así en
observación creo que lo mejor hubiera sido colocar otra
banda, sin embargo utilizamos el argón plasma.
Nota: en otro caso clínico un paciente, después de haber
tenido múltiples sesiones de ligaduras, había tenido varios
episodios de sangrado, en el esófago había bastante
fibrosis lo cual es normal en la cicatrización de las várices
el sangrado provenia de un coagulo en el tercio medio, y
este era el sitio exacto del sangrado se manifestaba solo
con un coagulo y a pesar de la fibrosis decidimos colocarle
dos bandas, luego al quitar el aparto de ligar
re-introducimos el endoscopio y con el aire de este se
fueron desprendiendo una por una y se inicia otro severo
sangrado, en esta ocasión utilizamos con éxito un
endoscopio terapéutico y la coagulación la realizamos con
el argón plasma. Al momento ando localizando el video
para procesarlo y colocarlo en este atlas.
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Secuencia Video Endoscópica 12 de 15.
Se observan múltiples várices sin haber sido ligadas al
momento, y se le coagula la superficie a esta última.
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Secuencia Video Endoscópica 13 de 15.
En este video se observa que el argón plasma se utiliza
demasiado cerca y desprende la varice necrosada y en su
base queda un hueco grande el cual causa un fuerte
sangrado.
En este momento era de analizar si se hubiera utilizado los hemoclips o inyectar histoacril.
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Secuencia Video Endoscópica 14 de 15.
Se sigue utilizando coagulación con argón plasma
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Secuencia Video Endoscópica 15 de 15.
Para detener este sangrado después del argón plasma se utiliza escleroterapia
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