Ligaduras de Varices, Atlas de Video Endoscopia Gastrointestinal de El Salvador. Larga Colección de imágenes y videos de alta resolución de endoscopia gastrointestinal con casos reportados.
Atlas de Endoscopia Gastrointestinal de El Salvador.
Esta paciente de 65 años, tres días previos había sido hospitalizada en otro hospital por haber tenido su primer sangrado del aparato digestivo superior manifestado por hematemesis y melena debido a várices esofágicas; fue dada de alta, sin ningún procedimiento terapéutico, se nos envía para tratamiento especifico, la paciente continúa con melenas intermitentes, nosotros planeamos tratamiento con bandas, al momento de la endoscopia observamos el foco del sangrado el cual es una varice con una úlcera en su punta, se observa bien frágil de sangrar por movimientos como el reflejo tusígeno.

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 Esta paciente de 65 años, diabética, tres días previos había
 sido hospitalizada en otro hospital por haber tenido su
 primer sangrado del aparato digestivo superior
 manifestado por hematemesis y melena debido a várices
 esofágicas; fue dada de alta, sin ningún procedimiento
 terapéutico, se nos envía para tratamiento especifico, la
 paciente continúa con melenas intermitentes, nosotros
 planeamos tratamiento con bandas, al momento de la
 endoscopia observamos el foco del sangrado el cual es
 una varice con una úlcera en su punta, se observa bien
 frágil de sangrar por movimientos como el reflejo tusígeno. 

 Para mayores detalles se recomienda apreciar los video de
 esta secuencia endoscópica. Si usted desea verlo en
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 Medline.

La mucosa del cuerpo presenta dos angiectasias Endoscópicamente las angiectasias se presentan como lesiones planas o ligeramente elevadas de color rojo, usualmente de 2 a 10 mm de diámetro.

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 La mucosa del cuerpo presenta dos angiectasias
 Endoscópicamente las angiectasias se presentan como
 lesiones planas o ligeramente elevadas de color rojo,
 usualmente de 2 a 10 mm de diámetro.

 

 

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 Esofágo-Gástricas
.

Mientras estábamos explorando la cámara gástrica la paciente presenta un reflejo tusígeno, procedemos a inspeccionar el esófago y efectivamente dicha varice había iniciado el episodio de sangrado.

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 Mientras estábamos explorando la cámara gástrica, la
 paciente presenta un reflejo tusígeno, procedemos a
 inspeccionar el esófago y efectivamente dicha varice había
 iniciado el episodio de sangrado.

Otra imagen y  video del sangrado.  Fauvel es el primero en reportar la ruptura de una várice esofágica, en el mes de  abril de 1831; un alcohólico de 30 años hace una gran hematemesis de la cual muere.

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Otra imagen y video del sangrado.

 Fauvel es el primero en reportar la ruptura de una várice
 esofágica, en el mes de abril de 1831; un alcohólico de 30
 años hace una gran hematemesis de la cual muere.

 

Inmediatamente procedemos armar el set de ligar várices.

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Inmediatamente procedemos armar el set de ligar várices.

Dos bandas fueron aplicadas a la varice sangrante.

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Dos bandas fueron aplicadas a la varice sangrante.

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Luego se procede a ligar más várices

Toda unidad de endoscopia digestiva debe de contar con medidas terapéuticas para realizar hemostasis en sangrados agudos.

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 Toda unidad de endoscopia digestiva debe de contar con
 medidas terapéuticas para realizar hemostasis en
 sangrados agudos.

Estatus final del procedimiento.                                      Estatus final del procedimiento.  Se programa a la paciente para más sesiones de bandas.

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Estatus final del procedimiento.

Se programa a la paciente para más sesiones de bandas.

Dos años después la pacienet no había presentado ningun otro sangrado, algunas veces signos de encefalopatia pero facilmente superaba las crisis.  El incremento en la resistencia al flujo portal es el factor

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Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

 Dos años después la pacienet no había presentado ningun
 otro sangrado, algunas veces signos de encefalopatia pero
 facilmente se superaba las crisis.

 El incremento en la resistencia al flujo portal es el factor
 primario de la fisiopatología de la hipertensión portal,
 siendo esta complicación la mayor causa de morbilidad y
 mortalidad de los pacientes cirróticos.

 La ascitis es la complicación más común de los pacientes
 con cirrosis, seguida por encefalopatía hepática y
 hemorragias por varices. Se asocia con disminución en la
 calidad de vida, incremento en el riesgo de infecciones,
 falla renal y pobre sobrevida a largo plazo.
 Aproximadamente el 50% de pacientes con cirrosis
 compensada desarrollarán ascitis.

 

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Este incremento en la resistencia vascular intrahepática es consecuencia de anomalías anatómicas causadas por la formación de nódulos de regeneración hepática y por el aumento del flujo portal venoso que recibe el hígado y que mayoritariamente está causado por un incremento en la vasodilatación arteriolar esplácnica. La formación de ascitis en los pacientes cirróticos es la complicación más frecuente asociada a la hipertensión portal y consiste en la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.

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 Este incremento en la resistencia vascular intrahepática
 es consecuencia de anomalías anatómicas causadas por la
 formación de nódulos de regeneración hepática y por el
 aumento del flujo portal venoso que recibe el hígado y que
 mayoritariamente está causado por un incremento en la
 vasodilatación arteriolar esplácnica. La formación de
 ascitis en los pacientes cirróticos es la complicación más
 frecuente asociada a la hipertensión portal y consiste en
 la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.

 

La ascitis está formada por una solución de agua y sales, cantidades variables de albúmina, globulinas y células en suspensión, principalmente células mesoteliales, eritrocitos, macrófagos, linfocitos y neutrófilos. Debido a esta composición relativamente simple, clásicamente se ha considerado que la ascitis tiene poca influencia sobre las anormalidades hemodinámicas y renales que se observan en los pacientes cirróticos.

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Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

 La ascitis está formada por una solución de agua y sales,
 cantidades variables de albúmina, globulinas y células en
 suspensión, principalmente células mesoteliales,
 eritrocitos, macrófagos, linfocitos y neutrófilos. Debido a
 esta composición relativamente simple, clásicamente se ha
 considerado que la ascitis tiene poca influencia sobre las
 anormalidades hemodinámicas y renales que se observan
 en los pacientes cirróticos.

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La ascitis es la complicación más común de los pacientes con cirrosis, seguida por  encefalopatía hepática y hemorragias por varices. Se asocia con disminución en la calidad de vida, incremento en el riesgo de infecciones, falla renal y pobre sobrevida a largo plazo. Aproximadamente el 50% de pacientes con cirrosis compensada desarrollarán ascitis.

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 Hernia Umbilical por Ascitis Severa

 Los pacientes con Cirrosis Hepática complicada con ascitis,
 tienen un 20% de riesgo de desarrollar hernia umbilical en
 el curso de su enfermedad El tratamiento óptimo de la
 hernia umbilical en el paciente cirrótico no está claro.
 Frecuentemente, los cirujanos prefieren adoptar una
 conducta expectante, debido a que se asume que su
 tratamiento está asociado a altas tasas de morbilidad y
 recurrencia. No obstante, el manejo conservador tiene el
 riesgo de incarceración o rotura espontánea por necrosis
 de la piel subyacente, aumentando los riesgo de la cirugía.

 Síndrome hepatorrenal (SHR)

 Se observa en 10% de las cirrosis avanzadas con ascitis;
 se caracteriza por insuficiencia renal secundaria a
 vasoconstricción renal, característicamente oligúrica, en
 que el sodio urinario es menor de 10 mE/L y la fracción
 excretada de sodio es menor de 1%. Para hacer el
 diagnóstico de síndrome hepatorrenal son requisitos
 indispensables, la ausencia de patología renal específica
 previa, distinta de la cirrosis y la ausencia de disfunción
 circulatoria por shock o infección.

 Desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertensión
 portal causa vasodilatación esplácnica, hipovolemia arterial
 efectiva y vasoconstricción, con aumento de factores
 antinatriuréticos circulantes como respuesta a este
 fenómeno. A nivel renal, la protección que tiene el riñón es
 la excreción de prostaglandinas vasodilatadoras y
 protectoras de la perfusión del glomérulo; cuando las
 prostaglandinas intrarrenales disminuyen se desencadena
 el fenómeno de vasoconstricción renal y se desarrolla un
 SHR.

Cuando hay hipertensión portal severa e insuficiencia hepática y se asocia con pobre sobrevida, con una mortalidad del 50% a los 2 años. El pronóstico de pacientes con hiponatremia dilucional, ascitis refractaria y síndrome hepatorrenal es extremadamente pobre, por lo cual, el transplante hepático está indicado antes del desarrollo de estas complicaciones.

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Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

 Cuando hay hipertensión portal severa e insuficiencia
 hepática y se asocia con pobre sobrevida, con una
 mortalidad del 50% a los 2 años. El pronóstico de
 pacientes con hiponatremia dilucional, ascitis refractaria y
 síndrome hepatorrenal es extremadamente pobre, por lo
 cual, el transplante hepático está indicado antes del
 desarrollo de estas complicaciones.

El desarrollo de ascitis es una clara indicación para transplante hepático. Otros parámetros de valor pronóstico en pacientes con cirrosis y ascitis son presión arterial media, niveles de renina y norepinefrina séricos, excreción de sodio urinario, bilirrubinas séricas, índice de Child -Pugh y tiempo de protrombina.

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Ascitis Severa por Cirrosis Hepática

 El desarrollo de ascitis es una clara indicación para
 transplante hepático. Otros parámetros de valor
 pronóstico en pacientes con cirrosis y ascitis son presión
 arterial media, niveles de renina y norepinefrina séricos,
 excreción de sodio urinario, bilirrubinas séricas, índice de
 Child -Pugh y tiempo de protrombina.

 La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una
 complicación frecuente y severa en pacientes con ascitis,
 con una mortalidad hospitalaria que varia del 30% al 50%-

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 Sangrado del aparato digestivo superior debido a várices
 del esófago.

 Este paciente de sexo masculino de 42 añnos con historia
 de ser un alcohólico crónico, presento varias cámaras de
 hematemesis, fue hospitalizado con periodos de
 hipotensión y hemoglobina de 6.2 gr/dl. Luego de
 estabilizarlo hemodinámicamente se le practico una
 endoscopia con el paciente entubado en el quirófano
 encontrándosele varices esofágicas con sangre fresca
 en la cámara gástrica.

 Ver animación de Endoscopia Gastrointestinal en YouTube

En el fondo del estómago se encuentra un pozo de sangre color rojo rutilante.

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 En el fondo del estómago se encuentra un pozo de sangre
 color rojo rutilante.

 

Se observa el sitio exacto del sangrado en una de las várices de la unión gastroesofágica, punto blanco de arriba..

Secuencia Video Endoscópica 3 de 10.

 Se observa el sitio exacto del sangrado en una de las
 várices de la unión gastroesofágica, punto blanco de arriba.

 

Otra imagen del sitio exacto del sangrado.

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Otra imagen del sitio exacto del sangrado

 

Se inspecciona el cardias gástrico por retroflexiónobservando el sitio exacto.

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 Se inspecciona el cardias gástrico por retroflexión
 observando el sitio exacto.

 

Se inicia la endoscopia terapéutica con colocación de bandas.

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 Se inicia la endoscopia terapéutica con colocación de
 bandas.

 

Se le aplican al sitio del sangrado dos bandas.

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Se le aplican al sitio del sangrado dos bandas.

Observándose por retroflexión en el cardias gástrico la varice ya ligada con inicios de necrosis.

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 Observándose por retroflexión en el cardias gástrico la
 varice ya ligada con inicios de necrosis.

 

Más bandas fueron aplicadas a varias várices.

Secuencia Video Endoscópica 9 de 10.

Más bandas fueron aplicadas a varias várices.

 

Se procede con más tratamiento terapéutico con bandas.

Secuencia Video Endoscópica 10 de 10.

Se procede con más tratamiento terapéutico con bandas

 

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Secuencia Video Endoscópica 1 de 6.

 Paciente masculino de 42 años, quien 15 días previos,
 había estado hospitalizado debido a sangrado por várices
 esofágicas, se nos envía para tratamiento especifico,
 colocándosele el primer tratamiento terapéutico con
 bandas.

 

 

 

 

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Secuencia Video Endoscópica 2 de 6.

Se observa la cadena de varices, maniobra de retroflexión dentro del esófago.

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Secuencia Video Endoscópica 3 de 6.

Dentro de la unión gastroesofágica se observan varias várices con el signo rojo.

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Secuencia Video Endoscópica 4 de 6.

Se inicia la terapia con bandas

 

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Secuencia Video Endoscópica 5 de 6.

En esta imagen y video se observan la colocación de algunas bandas.

 

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Secuencia Video Endoscópica 6 de 6.

En total fueron 6 várices las ligadas, programándosele una nueva sesión dentro de poco tiempo.

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Secuencia Video Endoscópica 1 de 15.

 Severo sangrado del aparto digestivo dos días posterior a
 ligaduras con bandas.

 Este paciente masculino de 57 años alcohólico crónico con
 cirrosis hepática y várices del esófago. Previamente había
 sufrido de dos sangrados severos del aparato digestivo
 superior en las dos ocasiones con ingresos hospitalario
 no había recibido tratamiento especifico para estas várices,
 se nos refiere para terapéutica especifica, se le practica
 con bandas de goma.

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Secuencia Video Endoscópica 2 de 15.

Se ligan seis várices en la primera sesión

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Secuencia Video Endoscópica 3 de 15.

Seguimos con el proceso de ligaduras.

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Secuencia Video Endoscópica 4 de 15.

 Imagen y video inmediatamente después de haber realizado
 la terapéutica con bandas

 Al parecer esta fue la varice, la cual posteriormente causó
 a pesar de haber sido ligada, el sangrado que se observa
 en los próximos videos.

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Secuencia Video Endoscópica 5 de 15.

 Otra imagen y video de la varice que retrospectivamente
 fue la causante del sangrado posterior a las bandas, se
 nota edema enrojecimiento y escaso sangrado, la
 estrangulación de la varice esta adecuada.

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Secuencia Video Endoscópica 6 de 15.

 Dos días posteriores a las bandas, inicia con severo
 sangrado del aparto digestivo con hematemesis y melenas.

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Secuencia Video Endoscópica 7 de 15.

 En esta imagen y video se observa la varice la cual causa
 este severo episodio de sangrado, se utiliza bastante agua
 para aclarar la iamgen y lavar el sangrado.

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Secuencia Video Endoscópica 8 de 15.

Seguimos aspirando y lavando el sangrado

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Secuencia Video Endoscópica 9 de 15.

 Para realizar hemostasis se usa el argón plasma
 coagulador el cual se debe de usar sin hacer contacto y con
 poco poder. 

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Secuencia Video Endoscópica 10 de 15.

Con sumo cuidado se sigue utilizando ola cuagulación del argón plasma.

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Secuencia Video Endoscópica 11 de 15.

 Se sigue observando la varice que causó el sangrado dos
 días posterior a las ligaduras, en este momento era preciso
 tomar una decisión cual sería el próximo paso colocar otra
 banda sobre esta, escleroterapia o dejar así en
 observación creo que lo mejor hubiera sido colocar otra
 banda, sin embargo utilizamos el argón plasma.

 Nota: en otro caso clínico un paciente, después de haber
 tenido múltiples sesiones de ligaduras, había tenido varios
 episodios de sangrado, en el esófago había bastante
 fibrosis lo cual es normal en la cicatrización de las várices
 el sangrado provenia de un coagulo en el tercio medio, y
 este era el sitio exacto del sangrado se manifestaba solo
 con un coagulo y a pesar de la fibrosis decidimos colocarle
 dos bandas, luego al quitar el aparto de ligar
 re-introducimos el endoscopio y con el aire de este se
 fueron desprendiendo una por una y se inicia otro severo
 sangrado, en esta ocasión utilizamos con éxito un
 endoscopio terapéutico y la coagulación la realizamos con
 el argón plasma. Al momento ando localizando el video
 para procesarlo y colocarlo en este atlas. 

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Secuencia Video Endoscópica 12 de 15.

 Se observan múltiples várices sin haber sido ligadas al
 momento, y se le coagula la superficie a esta última.

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Secuencia Video Endoscópica 13 de 15.

 En este video se observa que el argón plasma se utiliza
 demasiado cerca y desprende la varice necrosada y en su
 base queda un hueco grande el cual causa un fuerte
 sangrado.

En este momento era de analizar si se hubiera utilizado los hemoclips o inyectar histoacril.

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Secuencia Video Endoscópica 14 de 15.

Se sigue utilizando coagulación con argón plasma

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Secuencia Video Endoscópica 15 de 15.

Para detener este sangrado después del argón plasma se utiliza escleroterapia