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Secuencia Video Endoscópica 1 de 4.
Endoscopia de sitio de sangrado de várice esofágica
Paciente femenina de 74 años, dos meses previos había
tenido su primer episodio de sangramiento del aparato
digestivo superior debido a várices esofágicas, en dicha
época le estrangulamos seis várices, la paciente no retorno
a su cita para nuevas ligaduras.
En la imagen y en el video se observa un coágulo el cual
representa el sitio de donde la varice ha sangrado.
Para mayores detalles endoscópicos favor de descargar el
video presionando sobre la imagen.
Si usted desea observar el video en pantalla completa,
debe de esperar a que el video se descargue
completamente luego presionar Alt y Enter (Windows
Media). Real Player Ctrl y 3.
Todas las imágenes endoscópicas de este Atlas contienen
un video.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 4.
Otra imagen y video del sitio del sangrado, a la par de la
varice se observan dos cicatrices de las várices ligadas
anteriormente.
Una vez que ha ocurrido un sangrado, la posibilidad de que
se repitan en el futuro es alta, por lo que se debe plantear
algún tratamiento para evitar esta complicación (profilaxis
secundaria). Las opciones en esta etapa incluyen el ingreso
a un programa de ligadura de várices, con tratamiento
endoscópico cada 3 a 6 semanas hasta lograr la
erradicación de las várices. Habitualmente esto se logra
luego de 3 a 4 sesiones.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 4.
Se observa la varice a través del aparato de ligar la cual
será ligada, en el video se observa la reactivación del
sangrado al ser succionada la varice y esta fue ligada
con éxito.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 4.
Se observa la varice ligada, se observa sangramiento el
cual provenía del sitio descrito anteriormente.
Se ligaron en total seis várices y se le dejo cita para un
tercer tratamiento con bandas.
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 11.
En esta secuencia endoscópica se aprecian imágenes y
videos del tratamiento de várices esofágicas con bandas.
En algunas imágenes y videos se observan las várices
ligadas magnificadas usando endoscopio con magnificación.
Paciente femenino de 56 años, tres semanas previamente
fue hospitalizada debido a su segundo sangrado del
aparato digestivo superior debido a várices esofágicas, en
dicha ocasión, le ligamos seis várices.
En la imagen y en el video se observa el estatus posterior
al primer tratamiento.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 11.
En la imagen y en el video se observan varias várices que
han sido ligadas y también se observan varias ulceraciones
las cuales son normales posterior a las ligaduras
previamente practicadas.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 11.
En el cardias se observan varias cicatrices con fibrina.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 11.
Endoscopia de Várices Esofágicas observadas con
magnificación.
Una de las várices ligadas es apreciada con endoscopio
con magnificación.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 11.
Otra varice del esófago es observada con un endoscopio
con magnificación.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 11.
El uso de la endoscopia terapéutica para el control de la
hemorragia gastrointestinal ha revolucionado el tratamiento
por lo que es muy importante identificar a los pacientes en
quienes el sangrado continua o reincide, ya que son
candidatos para la endoscopia terapéutica de emergencia.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 11.
Más imágenes y videos de esta secuencia endoscópica.
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 11.
Cardias en retroflexión.
Se han propuesto diversas clasificaciones para las
diferentes várices esofágicas, muchas de las cuales se
basan en el calibre o tamaño de las mismas
La mayoría de las mismas distinguen 4 grados, siendo la
más conocida la clasificación de Paquet (que es muy similar
a la asumida en la conferencia de consenso por el comité de
terminología).
Grado I: mínima protrusion de la pared esofágica o
teleangiectasias e hipervascularización capilar
Grado II: presencia de nódulos o cordones
moderadamente protruyentes que ocupan como máximo
1/4 de la luz esofágica
Grado III: protrusión de várices que invade
hasta de la mitad de la luz esofágica.
Grado IV: várices tan gruesas que ocupan más de la mitad
de la luz esofágica.
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 11.
Es imperativo de identificar y tratar estos pacientes con
alto riesgo debido a que cada episodio de sangrado por
várices lleva un 20 a 30 % de riesgo de mortalidad y
hasta un 70% de los pacientes que no reciben tratamiento
mueren dentro de un año del primer episodio.
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Secuencia Video Endoscópica 10 de 11.
Se aprecia una ulceración del estatus post ligadura
hay abundante fibrina a un lado.
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Secuencia Video Endoscópica 11 de 11.
Factores de Riesgo de Sangrado por Várices.
- Presión de la porta >12 mm Hg
- Tamaño de la varice y su localización. Várices
esofágicas de tamaño grande. Racimos aislados de
várices en el fondo gástrico. Apariencia de las
várices en la endoscopia (“signo rojo”). Marcas
rojas
(rayas rojas longitudinales en las várices). Puntos
Cereza-rojos de los puntos (rojo, discreto, plano
en las várices). Puntos de Hematocisticos.
Eritema difuso.
- Grado de insuficiencia Hepática. Clasificación de
Child-Pugh en la cirrosis. Presencia de ascitis.
Ascitis a tensión.
Tratamiento Farmacológico del sangrado por várices.
La Somatostatina inhibe la liberación de hormonas con
acción vasodilatadora, como el glucagon, causando
indirectamente vasoconstricción del flujo esplácnico y
portal. Tiene una vida media muy corta y se metaboliza en
minutos tras infusión en bolo; el octreotido es un análogo
de somatostatina con mayor vida media. La infusión de un
bolo de somatostatina u octreotido disminuye en segundos
el flujo venoso en la porta, en la azigos, así como las
presiones portal e intravariceal.
la somatostatina (250 bolo de microgramos seguido por 250
microgramos/h por la infusión intravenosa durante cinco
días) es más eficaz en el control del sangrado y tiene menos
efectos colaterales que la vasopresina. Por tanto, la
somatostatina ha reemplazado a la vasopresina como
tratamiento del sangrado activo por varices.
En cuanto al octreotido (50 microgramos en bolo seguido
por 50 microgramos /h en infusión intravenosa durante
cinco días).
Existe, una sólida evidencia de que la terapia médica
debería combinarse con el tratamiento endoscópico para
conseguir una adecuada reversión del sangrado.
De acuerdo a nuestra experiencia las bandas por si solas
son el mejor tratamiento para las várices esofágicas tanto
en episodios agudos como tratamiento electivo de
erradicación.
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Secuencia Video Endoscópica 1 de 17.
Paciente femenino de 65 años, quien había tenido tres
sangrados previos del aparato digestivo debido a várices
esofágicas.
Se observan várices de gran tamaño con el signo rojo.
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Secuencia Video Endoscópica 2 de 17.
Otra imagen y video de várices con el signo rojo.
El riesgo de sangrado aumenta si las várices
esofágicas tienen signos predictores de sangrado:
"red spots" (red whale marks, cherry red spots,
diffuse redness) o si el paciente tiene algún signo
clínico grave de descompensación hepática
(Child C). Luego del primer sangrado por várices,
la mortalidad llega al 30%. En los que sobreviven el
riesgo de resangrado a los dos años es alto:
70%, persistiendo en ellos la mortalidad en el 30%.
Estas cifras pueden ser mayores, debido a que en
las estadísticas no se incluyen a pacientes que fallecen
por sangrado masivo antes de llegar al hospital. El
objetivo del tratamiento de la hemorragia variceal
es controlar el sangrado agudo, evitar las complicaciones
y prevenir el resangrado.
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Secuencia Video Endoscópica 3 de 17.
Se inicia tratamiento con bandas para erradicar las várices.
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Secuencia Video Endoscópica 4 de 17.
La hipertensión portal es un síndrome clínico frecuente
ocasionado por un aumento patológico de la presión
hidrostática en el territorio venoso portal. Ello hace que el
gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava
(presión de perfusión hepática portal o gradiente de
presión portal) se eleve por encima de las cifras normales
(1-5 mmHg). Cuando el gradiente de presión portal alcanza
cifras de 12 mmHg o superiores pueden aparecer
complicaciones de la hipertensión portal, de ahí que este
valor sea considerado como el dintel para considerar a una
hipertensión portal como clínicamente significativa.
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Secuencia Video Endoscópica 5 de 17.
Se estrangulan las várices con el signo rojo.
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Secuencia Video Endoscópica 6 de 17.
Se observan varias várices ligadas.
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Secuencia Video Endoscópica 7 de 17.
Otra imagen y video de las várices las cuales han sido estranguladas.
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Secuencia Video Endoscópica 8 de 17.
La importancia de este síndrome viene definida por la
frecuencia y gravedad de sus complicaciones: hemorragia
digestiva por rotura de varices esofagogástricas y por
gastropatía hipertensiva, ascitis, encefalopatía hepática,
hipoxemia arterial, trastornos en el metabolismo de
fármacos y sustancias endógenas normalmente depuradas
por el hígado, bacteriemia e hiperesplenismo.
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Secuencia Video Endoscópica 9 de 17.
Seis días después del tratamiento con bandas la paciente inicia otro sangrado de severa magnitud.
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Secuencia Video Endoscópica 10 de 17.
Después de haber lavado enérgicamente con agua se
identifican dos posibles sitios del sangrado y se procede a
realizar medidas hemostáticas con APC sobre la varice que
habíamos ligado seis días previos.
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Secuencia Video Endoscópica 11 de 17.
Se observa la varice contra lateral con un coágulo
sanguíneo dando la sospecha de ser otro sitio de sangrado.
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Secuencia Video Endoscópica 12 de 17.
Cualquier proceso patológico que interfiera con el flujo
sanguíneo en el territorio venoso portal puede provocar
hipertensión portal. Según la localización anatómica de
estos procesos distinguimos hipertensiones portales de
origen prehepático, intrahepático y posthepático. La causa
más frecuente de hipertensión portal es la cirrosis hepática
posthepatítica y alcohólica que ocasionan más del 90% de
los casos de hipertensión portal.
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Secuencia Video Endoscópica 13 de 17.
Más maniobras hemostáticas.
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Secuencia Video Endoscópica 14 de 17.
Se observa la luz producida por el APC.
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Secuencia Video Endoscópica 15 de 17.
La hipertensión portal es la más frecuente manifestación
clínica de la cirrosis; la presentan más del 80% de los
pacientes. En el momento del diagnóstico de la enfermedad
, el 60% de los pacientes ya presentan várices esofágicas
en la gastroscopia. Aquellos que no tienen várices están
expuestos a un riesgo considerable de desarrollarlas con el
tiempo, de forma que el 90% de los pacientes que
sobreviven más de 10 años presentarán várices esofágicas.
La hemorragia por varices es una complicación muy grave,
con una mortalidad media del 37%. Ello hace que estos
pacientes deban ser atendidos en régimen de cuidados
intensivos. Entre los supervivientes, el riesgo de recidiva
hemorrágica es muy alto, de aproximadamente un 70% a
los dos años.
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Secuencia Video Endoscópica 16 de 17.
Procedemos a re ligar la varice la cual estaba sangrando a pesar de haber sido ligada seis días previos.
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Secuencia Video Endoscópica 17 de 17.
Estatus final de la hemostasia.
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