Estomago en Sandía - El Atlas Gastrointestinal

Paciente femenino de 70 años quien ha tenido historia clínica de tener anemia y sangre oculta positiva en varias ocasiones, había tenido en otras clínicas varias endoscopias, no realizando el correcto diagnóstico. La hemoglobina en dos años habia estado fluctuando entre 7.0 Gr/dl a 9.0 Gr/dl.

Todas las imágenes endoscópicas de este atlas llevan un video pueden descargarse, almacenarse en la computadora y pueden ser usadas en presentaciones científicas.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 9.

Endoscopia de Estómago en Sandía

La endoscopía digestiva alta reveló ectasias vasculares gástricas antrales o GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia), también conocido como estómago en sandía (watermelon stomach).

La ectasia vascular antral gástrica es una enfermedad poco frecuente, habitualmente pasa desapercibida, pero actúa como un factor determinante de la aparición de episodios de sangrado digestivo alto de severidad variable. Su fisiopatología determina características propias por lo cual comúnmente se conoce como "estómago de sandía" y presenta ciertas asociaciones con otras enfermedades patológicas cuya relación no está bien determinada.

Secuencia Video Endoscópica 3 de 9.

Las ectasias vasculares fueron tratadas por coagulación endoscópica con terapia ablativa con argón plasma coagulador (APC). Una sola sesion fue llevada a cabo, Se le aconsejó realizarse endoscopías anuales, con tratamientos de coagulación si el cuadro recurriera.
El nombre de estómago en sandía es por las características columnas rojas longitudinales irradiándose hacia el píloro visible por endoscopía. Esta condición puede ocurrir en pacientes con esclerosis sistémica, hipertensión portal, y fallo renal crónico. Los vasos ectásicos submucosos pueden erosionarse a través de la mucosa gástrica, conduciendo a pérdida crónica de sangre con déficit de hierro consecuente. El estómago en sandía es considerado como una de las manifestaciones de la amplia vasculopatía asociada con la esclerodermia. Los resultados histológicos muestran capilares dilatados y trombosados en la lámina propia e hiperplasia fibromuscular reactiva. Las terapias convencionales con terapias para la enfermedad ácido-péptica no son efectivas; sin embargo, la coagulación con argón es a menudo exitoso y es el tratamiento de elección.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 9.

Video de Estómago en Sandía

Se observa desgarro de la unión gastroesofágica

Debido a la edad de la paciente en un principio él anestesiólogo le había colocado a la paciente poca psedoanalgesia, pero se puso bastante ansiosa y le dio nauseas por lo que tubimos que suspender momentáneamente el procedimiento, reanudando con una sedación profunda.

Secuencia Video Endoscópica 5 de 9.

Imagen de Estómago en Sandía

Es más común en las mujeres de mayor edad, con una relacion 9:1 respecto a los hombres, y con una edad media de presentación de 69,1 años con un rango de 40-90. Aunque se desconoce la verdadera incidencia, se estima que esta patología es responsable entre 1,2 y el 8% del sangrado de vías digestivas altas, y en casos de insuficiencia renal crónica alcanza hasta un 24%. Existen muy pocos estudios prospectivos dirigidos a conocer la prevalencia o incidencia de esta patología. El hecho de no reconocer a la ectasia gástrica como causa de sangrado gastrointestinal o confundirla con otras enfermedades (gastritis hemorrágica aguda, carcinoma gástrico, etc.) se suma a la dificultad para identificar la verdadera frecuencia de su presentación.

Secuencia Video Endoscópica 6 de 9.

Imagen y video de la terapia ablativa con argón plasma coagulador

La OMS la define como: "Prominencia anormal de los capilares de la mucosa antral gástrica, que se acompaña de adelgazamiento de la misma mucosa, con presencia de bandas rojas brillantes y atrofia gástrica en el antro del estómago, que se irradia longitudinalmente entre el píloro y este último, recordando la visión por endoscopio a las bandas de la superficie de una sandía, lo cual corresponde a los hallazgos típicos de la ectasia vascular del antro gástrico.

Secuencia Video Endoscópica 7 de 9.

El Argón Plasma en acción.

Histológicamente esta lesión cursa con dilatación y trombosis de capilares y venas con hiperplasia fibromuscular reactiva dentro de la lámina propia. La proliferación de celulas fusiformes en la mucosa es característica del "estómago en sandía", tiene como base una mucosa antral con signos de atrofia (lo cual la distingue de la gastritis aguda y de la gastritis atrófica).

Secuencia Video Endoscópica 8 de 9.

La etiología de esta condición permanece desconocida y se considera una malformación arteriovenosa; actualmente se especula que la formación del "estómago de sandía" es el resultado de episodios recurrentes de prolapso de la mucosa antral. La hipercontractilidad antral prolapsa la mucosa fijada laxamente a través del píloro, con posterior traumatismo e isquemia de la mucosa.

La repetitividad del cuadro lleva a elongacion y ectasia de los vasos mucosos antrales, así como a proliferacion reactiva de las celulas fusiformes.

Secuencia Video Endoscópica 9 de 9.

Estado final de la coagulación con argón plasma en estómago en sandía

Se han informado varias asociaciones con esta enfermedad: aclorhidria, hipergastrinemia, desórdenes del tejido conjuntivo, trastornos autoinmunes, poliesplenia, estenosis aórtica, insuficiencia renal crónica, enfermedad de Von Willebrand, EPOC y cirrosis, sin tener bien dilucidada su relación. En diversas series los desórdenes asociados más comunes son el fenómeno de Raynaud (31%) y la esclerodactilia (18%), pero tambien se reconocen otras condiciones autoimmunes habitualmente relacionadas como hipotiroidismo, cirrosis biliar primaria, diabetes mellitus y enfermedad hepática autoinmune. Está bien documentada su presencia ante escleroderma difusa progresiva y existen múltiples casos reportados. Las asociaciones patológicas permiten confirmar que el "estómago de sandía" no se relaciona con cirrosis, mientras que la ectasia en "panal de abejas" lo hace hasta en un 50%; estos últimos son los que presentaban enfermedad más grave, dada su mayor tendencia al sangrado. Se ha identificado la coexistencia de ectasias colónicas hasta en un 22% de las ectasias vasculares antrales gástricas, y ambas son morfoló-gicamente similares. Aunque el cuadro se origina por malformaciones arteriovenosas, éstas no son reconocidas al realizar angiografías selectivas o durante procedimientos quirúrgicos, ya que las bandas distintivas se aprecian mucho mejor durante la endoscopia porque se da un mejor flujo sanguíneo gástrico al realizar este procedimiento, que cuando el paciente se somete a anestesia.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 7.

“Estómago en Sandia” Ectasia Vascular Antral Gástrica.

Caracteristica imagen endoscópica que evidencia la GAVE como estras rojas confluyendo hacia el píloro.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 7.

Terapéutica Endoscópica con APC

"Prominencia anormal de los capilares de la mucosa antral gástrica, que se acompańa de adelgazamiento de la misma mucosa, con presencia de bandas rojas brillantes y atrofia gástrica en el antro del estómago, que se irradia longitudinalmente entre el píloro y este último, recordando la visión por endoscopio a las bandas de la superficie de una sandía, lo cual corresponde a los hallazgos típicos de la ectasia vascular del antro gástrico".

Secuencia Video Endoscópica 3 de 7.

La histología de estas bandas muestra una mucosa con capilares dilatados, en ocasiones con trombos fibrinosos en su interior que son casi patognomónicos, rodeados de un conjuntivo hialino, fibroso e hiperplasia de la muscularis mucosae. Se acompańan de un infiltrado inflamatorio crónico leve.

El diagnóstico diferencial se realiza con la gastropatía por hipertensión portal.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 7.

Tratamiento con APC (1° sesión),se observa sonda lateral y lesiones secuelares de la fulguración.

El argón plasma es una técnica de electrocoagulación “sin tocar”, que tiene como ventaja una limitada penetración en la pared gástrica, lo que reduce el riesgo de complicaciones.

Secuencia Video Endoscópica 5 de 7.

La ectasia vascular antral es una entidad infrecuente que se presenta en pacientes de 35 a 80 ańos de edad, predominantemente en mujeres, que da lugar a anemias ferropénicas persistentes por hemorragia digestiva alta, que requieren en casos de transfusiones, y se ha utilizado la realización de antrectomía para su resolución, pero con el advenimiento de tecnicas endoscópicas terapeuticas, la cirugía queda desplazada.

Su aspecto endoscópico es característico, dando la imagen de "estómago en sandía", debido a la presencia de bandas longitudinales de de color rojo intenso en los bordes libres de los pliegues mucosos.

La histología de estas bandas muestra una mucosa con capilares dilatados, en ocasiones con trombos fibrinosos en su interior que son casi patognomónicos, rodeados de un conjuntivo hialino, fibroso e hiperplasia de la muscularis mucosae. Se acompańan de un infiltrado inflamatorio crónico leve.

El diagnóstico diferencial se realiza con la gastropatía por hipertensión portal.

Secuencia Video Endoscópica 6 de 7.

Se observa la luz morada típica del APC, la cual ejerce terapia ablativa sobre las bandas ectasicas.

Secuencia Video Endoscópica 7 de 7.

El tratamiento endoscópico con argón plasma es eficaz para las ectasias vasculares antrales múltiples del estómago en sandía. Se reduce de forma significativa los requerimientos trasfusionales.

Se pueden necesitar varias sesiones endoscópicas con APC

Watermelon Stomach

“Estómago en Sandia” Ectasia Vascular Antral Gástrica.

La ectasia vascular antral gástrica es una enfermedad poco frecuente, habitualmente pasa desapercibida, pero actúa como un factor determinante de la aparición de episodios de sangrado digestivo alto de severidad variable.

Su fisiopatología determina características propias por lo cual comúnmente se conoce como "estómago de sandía" y presenta ciertas asociaciones con otras enfermedades patológicas cuya relación no está bien determinada.

La etiología de esta condición permanece desconocida y se considera una malformación arteriovenosa; actualmente se especula que la formación del "estómago de sandía" es el resultado de episodios recurrentes de prolapso de la mucosa antral.

La hipercontractilidad antral prolapsa la mucosa fijada laxamente a través del píloro, con posterior traumatismo e isquemia de la mucosa.