Secuencia Video Endoscópica 1 de 27.

Caso de múltiples Ulceras Tíficas del Colon e Íleon Terminal en el cual se coloca un hemoclip a una úlcera del ilion con sospecha de estarse perforando.

Paciente femenino de 17 años, presenta un cuadro de fiebre de 38 grados a 40 centígrados de 3 semanas de evolución con dolor abdominal difuso, mal estar general cefaleas intensas, taquicardia y signos de hipotensión, las enzimas hepáticas estaban elevadas, leucograma con leucopenia y neutrofilia el cual baja más con la colocación de los antibióticos. Hubo sensibilidad abdominal difusa en la palpación, pero no rebote o resistencia muscular.Tenía una frecuencia cardíaca de 150 latidos por minuto (lpm) y una presión arterial de 80/50 mmHg. Su hemoglobina se había reducido a 8.1 g / dl.

El ultrasonido abdominal que reporta engrosamiento de pared de asas intestinales a nivel de flanco derecho. Sin detallarse otras alteraciones en el estudio.

Abordándose con doble antibioticoterapia endovenosa (Ceftriaxona/Ciprofloxacina) y terapia hídrica con cristaloides, mejorando estado hemodinámico y logrando la defervescencia al cuarto día del manejo inicial.

Se le realiza una colonoscopia debido a una enterorragia recurrente, encontrando múltiples ulceras en el recto, escasas en el sigmoides y colon descendente, algunas en el transverso y múltiples en el ciego, las ulceras fueron irrigadas con agua enfriada con hielo a través del canal de trabajo. En el Ilium Terminal se encuentran varias ulceras y una ulceración con un agujero central el cual nos da la sospecha que hay una microperforación, se cierra con hemoclip. Inmediato posterior a la colonoscopia la paciente mejora de su dolor abdominal así como de su hematoquezia.

Cediendo el sangrado posterior a la colonoscopia. La paciente fue dada de alta seis días posterior a su ingreso.

Para mayores detalles, descargar el video presionando sobre las imágenes endoscópicas.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 27.

Ulceras Tíficas del Recto

La fiebre tifoidea, causada por Salmonella typhi (bacilo de Eberth) es una septicemia con compromiso del sistema retículoendotelial con proliferación de histiocitos y formación de tifomas (granulomas histiocitarios con tendencia a la necrosis) y lesiones intestinales características. El bacilo se ingiere con agua y alimentos contaminados.

Pedro PONS, en su magna obra de Patología Clínica Médica, define la fiebre tifoidea dicierido qué es una infectopatía específica producida por el bacilo de Eberth, germen transportado por las heces, agua y alimentos,el cual penetra en las formaciones linfáticas del intestino, que se infartan' y ulceran, y a través de ellas penetra en la sangre, albergándose ulteriormente en el retículo endotelio; por consiguiente, la localización ulterior ~ no se limita siempre al tubo digestivo, por evidente que sea su predilección por las placas de Peyer, sino que puede hacerlo en cualquier tejido o aparato de la economía. Tan cierto es esto, que un aparato cualquiera es capaz de reaccionar con preferencia a los demás y su sintomatología particular dar carácter especial a la enfermedad.

Colonoscopic manifestations of typhoid fever with lower gastrointestinal bleeding.

Secuencia Video Endoscópica 3 de 27.

Ulcera Tíifica del Colon descendente

Así, pues, las lesiones tíficas en el aparato digestivo pueden dar lugar a perforaciones, hemorragias, invaginaciones, apendicitis, colecistitis, abscesos hepáticos, abscesos y roturas del bazo, pancreatitis y parotiditis.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 27.

Otra imagen y video de varias ulceras

las lesiones ulceradas intestinales y colónicas múltiples han sido reportadas en otras patologías, este fenómeno también se puede dar en la infección de fiebre tifoidea.

En los pacientes que presentan enterorragia tifica o perforación intestinal, el manejo quirúrgico está indicado como complemento al tratamiento médico. Esto se apoya, entre otras razones, en la baja probabilidad de sellado espontáneo de las ulceraciones en la mucosa intestinal.

Se ha reportado en la literatura mundial que la tasa de perforación intestinal varía desde 2.8% hasta 10.5% y que en conjunto, los países en vías de desarrollo y África en particular, presentan tasas anuales de perforación tífi ca de 540 y 1020 por 100 000 habitantes respectivamente. Durante la intervención se deben examinar el íleo, ciego e intestino grueso proximal en busca de ulceraciones o perforaciones. La perforación intestinal surge a partir de la necrosis de las placas de Peyer en el borde antimesentérico.

Secuencia Video Endoscópica 5 de 27.

Ulcera Tífica del ciego

Secuencia Video Endoscópica 7 de 27.

Ulceras Tíficas del Ciego

.

Secuencia Video Endoscópica 8 de 27.

Ulceras Tíficas del Ciego

Secuencia Video Endoscópica 9 de 27.

Ulceras Tíficas del Ciego

Secuencia Video Endoscópica 10 de 27.

Ulcera Tífica Profunda, se observa la muscularis mucosae

Secuencia Video Endoscópica 11 de 27.

Otra imagen y video de Ulcera Tífica Profunda colon ascendente cerca del ciego

Secuencia Video Endoscópica 12 de 27.

Ciego hay múltiples ulceras de diferntes morfologia

Se observa una de las ulceras del ciego y abundante remanente sanguíneo, así como todo el trayecto del colon con abundante sangre color oscuro.

Secuencia Video Endoscópica 13 de 27.

Ciego con Ulceras Tíficas, se observan múltiples ulceras en la válvula iiocecal

Secuencia Video Endoscópica 14 de 27.

Ulceras Tíficas Válvula Iliocecal

Secuencia Video Endoscópica 15 de 27.

Ciego: observando al derredor del agujero del apéndice varias ulceras

Debido a la intensa inflamación, no fue fácil colonoscópicamente acercarse al agujero del apéndice ni tampoco entrar al ílion terminal.

Secuencia Video Endoscópica 16 de 27.

íleon terminal se visualizan varias ulceras

La localización más frecuente de las perforaciones o ulceración es en el lado antimesentérico y a aproximadamente 80 cm. de la válvula ileocecal.

Secuencia Video Endoscópica 17 de 27.

Ulcera Tífica del Íleon terminal

Se observa un úlcera la cual tiene un agujero central y escaso material purulento con sospecha de estar formado una perforación en evolución.

La complicación más grave y relativamente frecuente, la más temida por el médico y la que por sus numerosos fracasos operatorios pone a prueba el temple del cirujano; ésta es la perforación intestinal tífica.

Secuencia Video Endoscópica 19 de 27.

Ulcera Tífica del Íleon terminal

Secuencia Video Endoscópica 20 de 27.

Se coloca un hemoclip a la úlcera con sospecha de estar en proceso de perforación.

la complicación más grave y relativamente frecuente, la más temida por el médico y la que por sus numerosos fracasos operatorios pone a prueba el temple del cirujano; ésta es la perforación intestinal tífica.

Muchos enfermos afectos de perforación intestinal han sido abandonados a su suerte por facultativos que conocían los constantes fracasos operatorios. Prácticamente, el curso de la perforación abandonada a sí misma es letal.

La perforación tífica suele sobrevenir al final de la tercera semana o comienzos de la cuarta.

Casos' tardíos' han sido, asimismo, descritos; CURSCHMAN cita un perforado al centésimo día de la enfermedad, y GARCÍA BARON, otro en el que se presentó la perforación a los dos meses de haber sido dado de alta el enfermo de su tifoidea.

Secuencia Video Endoscópica 21 de 27.

Se coloca el hemoclip

Fue manejada con éxito al Irrigar agua helada (enfriada con hielo ) a través del canal de trabajo y se le coloca un hemoclip a una ulcera del Ilium terminal con sospecha de estar perforándose, la enterorragia disminuye considerablemente y el dolor abdominal mejoró notablemente.

Al parecer este hemoclip le ayudo mucho a mejorar el cuadro clínico y de este modo la paciente se salva de la temida perforación y así de una cirujía complicada.más aun se le salva su vida.

En la perforación intestinal tífica hay tres síntomas capitales, que son: Dolor espontáneo y a la palpación. Resistencia de la pared. Neumoperitoneo.

Cabe, pues, pensar, en vista de todo ello, que en cualquier momento de la evolución de una tifoidea puede presentarse la tan temida complicación y aun es posible que la perforación sea el primer síntoma de una tifoidea ambulatoria.

La perforación intestinal tifódica es, en general, consecuencia de una úlcera que, iniciada en la vertiente mucosa del intestino, ha ido progresando hasta la serosa peritoneal, terminando por producir la necrosis de la misma, estableciendo una comunicación directa. entre la cavidad del intestino y la cavidad peritoneal. El punto de origen de las perforaciones radica en las placas de PEYER y folículos solitarios del intestino inflamadas por el proceso tifódico.

El progreso anatomopatológico de la lesión intestinal tífica es por sí solo suficiente para dar lugar a la perforación, aun en las mejores ccondiciones de quietud del intestino.

Secuencia Video Endoscópica 22 de 27.

El hemoclip ha sido colocado cerrando el pequeño agujero

Después de la colonoscopia la evolución de la paciente fue excelente, el dolor abdominal disminuyó considerablemente así como el sangrado, quizás por el efecto del agua enfriada con hielo que fue irrigada en varias ulceras y el hemoclip que cerró un pequeño agujero de una úlcera del ilium Terminal.

No hemos encontrado en la literatura médica caso reportado previamente de cerrar una ulcera tifica en fase de perforación con un hemoclip por lo cual creemos que somos los primeros.

La complicación más letal de la fiebre tifoidea es la perforación ileal, que afecta especialmente a los jóvenes.

Se obtuvo información sobre un total de 1,990 casos de perforación tifoidea en 66,157 pacientes con fiebre tifoidea, publicados en 52 informes en todo el mundo. La frecuencia global de perforación intestinal en la fiebre tifoidea fue del 3%, con una tasa de mortalidad general del 39,6%. En un área endémica de fiebre tifoidea, el diagnóstico de la perforación tifoidea debe realizarse en el examen físico. La cirugía es perferable al tratamiento médico.

Typhoid perforation. A review of the literature since 1960.

Typhoid perforation of the intestine.

Secuencia Video Endoscópica 23 de 27.

Múltiples ulceras del ciego

Las alteraciones anatomopatológicas características de la tifoidea, a nivel del intestino, tanto en los folículos linfáticos como de las placas de Peyer, asientan en las proximidades de la válvula íleocecal y en la porción distal del íleon.
Pueden hallarse también en el intestino grueso, si bien en proporción muy reducida. Otras localizaciones a lo largo del conducto digestivo son posibles, pero su aparición constituye más bien una rareza.Estos hallazgos anatomopatológícos nos explican perfectamente el por qué la mayor parte de las perforaciones tienen lugar a nivel de la: válvula íleocecal y de la porción del íleon contigua a ésta.

En la mayoría de los casos, la perforación es única, aunque es posible que dos o más úlceras intestinales se perforen simultáneamente, dando lugar a la perforación múltiple.En estos casos, los orificios de las perforaciones suelen hallarse próximos.

Secuencia Video Endoscópica 24 de 27.

Se observa una de las ulceras del colon descendente

Se han reportado perforaciones tificas en varias partes del tracto digestivo.

El progreso anatomopatológico de la lesión intestinal tífica es por sí solo suficiente para dar lugar a la perforación, aun en las mejores condiciones de quietud del intestino y sin ayuda de influencias extrañas.
No obstlitnte, un número variable de circunstancias suelen acelerar, e incluso en un momento dado determinar, la perforación. Figuran entre éstas; las transgresiones dietéticas, el uso inadecuado de purgantes, el meteorismo acentuado, etc., pero principalmente queremos señalar la intervención de los ascárides.

Secuencia Video Endoscópica 25 de 27.

Se tomaron múltiples biopsias

Secuencia Video Endoscópica 26 de 27.

Ulceras Tíficas del Recto

Secuencia Video Endoscópica 27 de 27.

Recto en Rectoflexión, hay múltiples ulceras.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 12.

Ulceras Tíficas Sangrantes

Paciente femenino de 16 años, presentar un cuadro de enterorragia masiva luego de 8 días de evolución cual inicia con fiebre de hasta 40 grados y cefaleas intensas, El cuadro clínico había sido un recurrencia del proceso febril que originalmente había iniciado dos semanas previas.

Fue encontrada inconsciente y es hospitalizada de emergencia donde iniciaron maniobras de corrección de volumen y transfusión de sanguínea que fue hasta 5 unidades, corrigiendo el shock hipovolémico.
Se realiza una colonoscopia encontrando abundantes restos sanguíneos a través del colon y en el ciego múltiples ulceras irregulares así como en el íleon terminal.

No se practicó ningún tipo de endoterapia cediendo el sangrado posterior a la colonoscopia. La paciente fue dada de alta seis días posterior a su ingreso. las ulceras fueron irrigadas con agua enfriada con hielo a través del canal de trabajo.

Se documentó la infección con S. tiphy en los hemocultivos y en la histopatología.

Para mayores detalles, descargar el video presionando sobre las imágenes endoscópicas.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 12.

Sangrado masivo debido a ulceras tíficas

Se observa una de las ulceras del ciego

La fiebre tifoidea, causada por Salmonella typhi (bacilo de Eberth) es una septicemia con compromiso del sistema retículoendotelial con proliferación de histiocitos y formación de tifomas (granulomas histiocitarios con tendencia a la necrosis) y lesiones intestinales características. El bacilo se ingiere con agua y alimentos contaminados.

Colonoscopic manifestations of typhoid fever with lower gastrointestinal bleeding.

Secuencia Video Endoscópica 3 de 12.

Ciego: observando al derredor del agujero del apéndice varias ulceras

Lesiones intestinales

Siguen un curso en cuatro etapas, que en general coinciden con cada semana de la enfermedad clínica

Tumefacción medular (primera semana): compromiso de las placas de Peyer (ileotifus), de los folículos linfáticos del colon derecho (colotifus), o de ambos sectores (ileocolotifus). Las placas se presentan con su contorno ovalado muy destacado, solevantadas, húmedas y blandas, encefaloideas. Histología: edema e infiltración por células de Rindfleisch (histiocitos que pueden fagocitar linfocitos, eritrocitos y bacterias)

Escarificación (segunda semana): la superficie de la placa aparece necrótica, de color amarillento verdoso, adherente.

Ulcera sucia (tercera semana): se desprende el material necrótico y queda una solución de continuidad de bordes y fondo anfractuosos. En el íleon son característicamente úlceras ovaladas de eje mayor longitudinal, predominantemente antimesentéricas. En el colon, redondas, sin distribución especial en el perímetro.

Ulcera limpia (cuarta semana): se ha removido el material necrótico; los bordes y el fondo aparecen más lisos.

En la sucesión cronológica descrita, la evolución de las lesiones más cercanas a la válvula ileo-cecal están en una fase algo más avanzada que la del resto.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 12.

Otra imagen de una de las ulceras del íleon terminal

las lesiones ulceradas intestinales y colónicas múltiples han sido reportadas en otras patologías, este fenómeno también se puede dar en la infección de fiebre tifoidea.

En los pacientes que presentan enterorragia tifica o perforación intestinal, el manejo quirúrgico está indicado como complemento al tratamiento médico. Esto se apoya, entre otras razones, en la baja probabilidad de sellado espontáneo de las ulceraciones en la mucosa intestinal.

Se ha reportado en la literatura mundial que la tasa de perforación intestinal varía desde 2.8% hasta 10.5% y que en conjunto, los países en vías de desarrollo y África en particular, presentan tasas anuales de perforación tífi ca de 540 y 1020 por 100 000 habitantes respectivamente. Durante la intervención se deben examinar el íleo, ciego e intestino grueso proximal en busca de ulceraciones o perforaciones. La perforación intestinal surge a partir de la necrosis de las placas de Peyer en el borde antimesentérico.

Secuencia Video Endoscópica 5 de 12.

Ulcera Tífica del Íleon terminal

La localización más frecuente de esta perforación o ulceración es en el lado antimesentérico y a aproximadamente 80 cm. de la válvula ileocecal. Por esta razón se planteó la necesidad de realizar una resección de ileon distal y ciego, ya que este rango también deja la posibilidad de ulceraciones producidas en el ciego. Durante el acto operatorio se evidenció desvitalización de estos tejidos y la existencia de múltiples ulceraciones en dichas estructuras anatómicas, No se evidenció perforación intestinal en este caso.

Secuencia Video Endoscópica 7 de 12.

Ulcera Tífica del Íleon terminal

Se observa la úlcera más grande e irregular de aspecto pseudo tumoral.

Secuencia Video Endoscópica 8 de 12.

Ulceras Tíficas del Íleon terminal

Secuencia Video Endoscópica 9 de 12.

Se procede a obtener sus respectivas biopias las cuales fueron negativas para enfermedades granulomatosas o linfoma.

Secuencia Video Endoscópica 10 de 12.

Una de las ulceras observada con la tracción ejercida por el forceps de biopsia.

Secuencia Video Endoscópica 11 de 12.

Ulcera Tífica del ciego

También se tomaron biopsias de las ulceras del ciego

Secuencia Video Endoscópica 12 de 12.

Se observa una de las ulceras del ciego y abundante remanente sanguíneo, así como todo el trayecto del colon con abundante sangre color oscuro.

Hemorragia Intestinal debido a Fiebre Tifoidea.

Se observa la válvula ileocecal y parte del ileon terminal con algunas zonas hipertróficas con diminutas ulceras las cuales causan dicho sangrado.

Fiebre Tifoidea: La fiebre tifoidea, causada por Salmonella typhi es una septicemia con compromiso del sistema retículoendotelial con proliferación de histiocitos y formación de tifomas (granulomas histiocitarios con tendencia a la necrosis) y lesiones intestinales características.

Lesiones intestinales: Siguen un curso en cuatro etapas, que en general coinciden con cada semana de la enfermedad clínica.