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Caso de Angiodisplasia Múltiple

Paciente femenino de 91 años quien ha tenido historia clínica de haber estado ingresada múltiples veces debido a sangrado del aparato digestivo superior, ella nunca había tenido tratamiento terapéutico de estas lesiones.

La angiodisplasia es un trastorno vascular poco frecuente, siendo la causa de hemorragias digestivas crónicas o recurrentes que llevan a la realización de estudios frecuentemente negativos. Las localizaciones en colon ascendente y ciego son las más comunes, mientras que las de estómago e intestino delgado son más raras.
La etiología es aún desconocida.

Todas las imágenes endoscópicas de este atlas llevan un video pueden descargarse, almacenarse en la computadora y pueden ser usadas en presentaciones científicas.

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Las angiodisplasias del estómago y el duodeno han sido incriminadas como causa de sangrado gastrointestinal. Sin embargo, las angiodisplasias en el estómago o en el duodeno se encuentran incidentalmente en 50% de los casos. Las lesiones están usualmente localizadas en el estómago proximal.

El riesgo de que una angiodisplasia gástrica o duodenal encontrada incidentalmente pueda sangrar subsecuentemente es incierto. Los pacientes que han sangrado de una angiodisplasia gástrica o duodenal tienen un mayor riesgo de sangrado subsiguiente.

Después de esta endoscopia se recomendó practicar terapia hemostática con argón plasma coagulador pero la paciente no apareció si no hasta que hubo nueva recurrencia de la hemorragia teniendo nuevamente valores de hemoglobina de 5 gr/dl.

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Un mes y medio posterior a la primera endoscopia practicada por nosotros, se decide practicar terapia ablativa hemostática con argón plasma, observamos en esta imagen y en el video un vaso desnudado de aspecto ulcerado al cual le practicamos coagulación con argón plasma, habíamos pensado aplicar bandas de goma ya que podría tratarse de una várice gástrica plana.

La angiodisplasia es la malformación vascular más común del tracto digestivo. Se trata de un acúmulo anómalo de vasos (tubos que transportan la sangre) dilatados, con la pared adelgazada y frágil, por lo que pueden romperse con relativa facilidad. Se puede detectar en la pared interna en múltiples lugares del tubo digestivo (estómago, intestino delgado e intestino grueso). El 40-60% de los pacientes tienen más de una angiodisplasia, típicamente agrupadas en la misma localización, e incluso el 20% pueden tener concomitantemente angiodisplasias en otros lugares del tubo digestivo.

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Mallory Weiss Endoscópico

Se observa desgarro de la unión gastroesofágica

Debido a la edad de la paciente en un principio él anestesiólogo le había colocado a la paciente poca psedoanalgesia, pero se puso bastante ansiosa y le dio nauseas por lo que tubimos que suspender momentáneamente el procedimiento, reanudando con una sedación profunda.

Las nauseas y vómitos provocaron este desgarro

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Otra imagen y video del Mallory Weiss Endoscópico.

Mallory Weiss Endoscópico.

Tienden a ocurrir sobre todo en los pacientes durante quienes han experimentado arcadas de vómitos excesivos durante la endoscopia generalmente ocurre en ancianos y mujeres con hernias del hiato.

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Se inicia la terapia hemostática

Endoscópicamente las angiectasias se presentan como lesiones planas o ligeramente elevadas de color rojo, usualmente de 2 a 10mm de diámetro. Estas lesiones pueden ser redondas, estrelladas o en forma de helecho (fern.like margens).

En algunas ocasiones puede estar presente un vaso nutricio prominente, además de un halo pálido perilesional, el cual podría representar un área de relativa desvascularización o fenómenos de shunt perilesional. En el tracto gastrointestinal superior, dichas angiectasias suelen encontrarse mas frecuentemente en el estómago y en segundo lugar en el duodeno y en general son menores de 10mm de diámetro.

Es de anotar que hasta un 30% de los pacientes que presentan angiectasias en el tracto digestivo superior, también presentan angiectasias colonicas al ser evaluados concomitantemente con estudios endoscópicos bajos (colonoscopia). Las lesiones de intestino delgado en general son múltiples, de tamańo variado y localización dispersa.

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El argón Plasma en acción.

Las angiectasias han sido asociadas a múltiples patologías tales como falla renal crónica, estenosis aórtica y enfermedad de Von Willebrand. Clínicamente se presentan como melenas, hemorragia oculta o sangrado evidente.

Tratamiento endoscópico de las lesiones. La angiodisplasia se debe tratar durante la endoscopia siempre que ésta se realice por estudio de sangrado o anemia. Aunque existen múltiples métodos, el procedimiento habitual es la destrucción de la lesión con una sonda de plasma argón. Cuando las lesiones son muy numerosas, pueden ser necesarias varias endoscopias para la resolución definitiva.

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Luego el vaso de mayor calibre de aspecto ulcerado

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Vaso Pulsátil

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Continua el leve sangrado con un vaso pulsátil

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Continuamos con otra angiectasia

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Se observan diminutas lesiones erosionadas, sin embargo, hay lesiones vasculares, por lo tanto será necesario aplicar terapia ablativa con APC.

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Dando lo últimos retoques de la hemostasia, la paciente fue observada durante 24 horas, no se reportó nuevo sangrado después de 6 meses.

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Angiodisplasias gástricas tratadas con ablación usando argón plasma coagulador APC.

Las angiodisplasias gástricas pueden ser encontradas en cualquier localización, pero ellas tienden a ocurrir dentro del cuerpo. Las tres imágenes y los videos, muestran la terapia usando el coagulador de argón.

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Angiodisplasias gástricas tratadas con ablación usando argón plasma coagulador APC.

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Angiodisplasias gástricas tratadas con ablación usando argón plasma coagulador APC.

Argón plasma: utiliza una técnica innovadora que permite la coagulación de los tejidos a través de una corriente alterna monopolar de alta frecuencia aportada a los tejidos sin tocarlos a través de gas de argón ionizado; sus ventajas radican en una penetración en profundidad limitada hasta de 2,4mm y un diámetro máximo de 1,1cm, lo cual reduce el riesgo de perforación.