Colitis Isquémica - El Atlas Gastrointestinal

Paciente de sexo masculino, de 57 años diabético, a quien tres ańos previos le practicaron tres bay pass coronarios había estado tomando, entre otros medicamentos aspirina 150 mg por día, verapamil 240 mg medicamentos hipoglicemiantes y un medicamento para la hipertrofia prostática, había tenido episodios de dolores abdominales de más de 6 meses de evolución y también escasos episodios de enterorragias, la cual se exacerbo y llego por vez primera a consulta con mi persona, el tacto rectal había sangre color chocolate, le ingrese al hospital y al día siguiente le practique colonoscopia encontrándole extensa zona ulcerada casi todo el colon ascendente y ciego, habían algunos divertículos cerca de la zona necrosada, la elevación de la formula leucocitaria era de más de 18.000 con 89 segmentados la cual mejoró con el uso de antibioterapia, las biopsias convencionales fueron negativas para malignidad, sin embargo el médico patólogo solicitó más biopsias se le practico nueva colonoscopia tres días después, el paciente fue sometido a hemicolectomía laparoscópica.

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Extensa área necrosada con abundante de fibrina

La colitis isquémica es la forma más frecuente de vasculopatía intestinal. Se han descrito diversas lesiones de colitis isquémica.

La presentación clínica depende de muchas variables: inicio y duración de la lesión, longitud del segmento colónico involucrado, vasos afectados (ramas mayores o menores), mecanismo de isquemia (oclusivo o no oclusivo) y grado de flujo colateral.

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Esta imagen representa el inicio de la zona necrosada, hay algunos divertículos a su derredor.

La colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia del tracto gastrointestinal. Se produce afectación del colon por trastornos de su irrigación.

Se ha descrito una forma oclusiva en la que se produce un cese del aporte sanguíneo al colon por alteración en las arterias mesentéricas de origen trombótico o embólico, y una forma no oclusiva en la que la isquemia es consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo en la circulación mesentérica en estados de hipotensión

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Extensa ulceración del colon descendente y ciego.

La mayoría de casos de colitis isquémica son del colon izquierdo, en pocos casos se han reportado del colon derecho como en nuestro paciente.

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Más imágenes y videos de este caso de colitis isquémica.

Se debe sospechar colitis isquémica ante un paciente con dolor abdominal y rectorragia.

La existencia de peritonismo y marcada leucocitosis sugiere afectación transmural y necesidad de cirugía.

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Debido a que el médico patólogo solicita más biopsias,
Cuatro días después se practica una segunda colonoscopia.

El cuadro clínico oscila entre la colitis isquémica reversible en la que el trastorno isquémico es temporal porque pronto es compensado con la circulación colateral y la colitis isquémica gangrenosa en la que existe supresión completa de la irrigación con infarto de toda la pared, gangrena de la misma y perforación.

Ante la sospecha de colitis isquémica, se debe realizar, excepto si existe perforación intestinal, una colonoscopia precoz para conocer el alcance de las lesiones y la necesidad de tratamiento quirúrgico.

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Varios autores han comprobado que los AINEs pueden desencadenar diversas alteraciones colónicas incluidas colitis isquémica.

En pacientes jóvenes, además de la toma de estos fármacos otras causas de colitis isquémica son vasculitis, coagulopatías y correr largas distancias.

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La clínica característica de los pacientes con esta patología es dolor abdominal y rectorragia.

El medicamento alosetron, el cual fue usado para el síndrome del colon irritable, que salió al mercado farmacéutico fue retirado debido a defunciones por colitis isquémica.

El 28 de noviembre del 2000, la empresa farmacéutica, retiró el medicamento del mercado después de que cinco pacientes murieran.

Además se habían detectado 49 casos de colitis isquémica y 21 de estreńimiento severo, incluyendo casos de obstrucción intestinal y de rotura de intestino.

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La colitis isquémica es la forma más frecuente de lesión isquémica aguda del intestino. La causa puede ser embólica, trombótica o, más frecuentemente, no oclusiva.

Suele presentarse en pacientes de edad > 60 años y la causa precipitante se identifica en menos del 20 % de casos.
La afectación del colon suele ser segmentaria, siendo el ángulo esplénico y el colon izquierdo las zonas más frecuentemente afectadas (en 2/3 de pacientes).

Aunque a menudo el aspecto de los pacientes no transmite sensación de gravedad, la colitis isquémica puede evolucionar al infarto con perforación, hemorragia, sepsis y muerte del paciente.

En su diagnóstico tiene poca utilidad la arteriografía y el tratamiento es médico en la mayoría de casos. La mortalidad es del 50 %, y se concentra en los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico.

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Aunque la colonoscopia es el procedimiento diagnóstico de elección, se pueden realizar otras pruebas complementarias urgentes, especialmente una tomografía computarizada.

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En 54 casos de colitis isquémica se encuentran como hallazgos más sugerentes de esta patología en orden de menor a mayor gravedad, el engrosamiento de la mucosa con pérdida de las haustras del colo n; el engrosamiento de toda la pared y, por último, la presencia de aire intramural.

Además de puede detectar, líquido libre en la cavidad peritoneal principalmente en las gotieras paracólicas o perihepático, siendo muy escaso en la pelvis.

En nuestro caso se encontró en la cirugía escaso líquido purulento en el peritoneo.

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Espécimen Quirúrgico de Colitis Isquemica

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Espécimen Quirúrgico de Colitis Isquemica

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Espécimen Quirúrgico de Colitis Isquemica

Se observa la zona del ciego observando la apéndice cecal.

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La pieza quirúrgica abierta

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Otra proyección del espécimen quirúrgico

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Colitis Isquémica

Se debe a trombos, émbolos, ligadura quirúrgica de arteria mesentérica inferior.

Es más frecuente en la edad avanzada. Puede ocurrir cuando el flujo sanguíneo es bajo sin oclusión arterial, con síntomas de dolor en abdomen bajo y sangrado rectal.

El estudio de enema de bario muestra edema, impresión del pulgar, con mayor frecuencia en ángulo esplénico. En la isquemia leve, el tratamiento es conservador: antibióticos, líquidos IV.

En la de espesor total se requiere cirugía urgente.

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Espécimen Quirúrgico de Colitis Isquemica

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Acercamiento a la pieza quirúrgica

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Se aprecia borde de la ulcera con fibrosis y congestión de la misma. Se aprecia la mucosa cecal en un lado.

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Ulcera con fibrosis subyacente y arterioloesclerosis.

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Colitis Isquemica

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Colitis Isquemica

Colitis Isquémica.

Paciente masculino de 70 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de larga evolución debido a tabaquismo presenta enterorragia, se le practica este estudio encontrándosele esta imagen y video.

Imagen endoscópica de un caso de colitis isquémica moderada. Se observa hemorragia de la sub mucosa así como la presencia de pseudo membranas.

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Colitis Isquémica.

Paciente femenino de 81 años, había estado ingresada recientemente debido a problemas de anemia y pérdida de peso, en un ultrasonido de abdomen el radiólogo había detectado una masa arriñonada, en la fosa iliaca derecha y era sospechoso de neoplasia del ciego, se realiza la colonoscopia, no se encuentra nada en el ciego, pero en el colon descendente y ángulo esplénico, se observa una zona focal de ulceración y continuo y distal a esta zona hay área sin vascularización compatible con colitis isquémica.

Ver los videos.

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Colitis Isquémica.

Otro video e imagen de colitis isquémica

La colonoscopia es segura y útil en el diagnóstico precoz de la colitis isquémica. La colitis isquémica leve y no gangrenosas por lo general sólo requiere tratamiento médico y se asocia con un buen pronóstico.

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Colitis Isquémica.

Paciente femenino de 71 años, adolece de Alzheimer, usando medicamentos cardiovasculares, quien había tenido varios episodios de enterorragias intermitentes, a la colonoscopia se observa extensa ulceración del ciego.

La CI representa la forma más frecuente de isquemia intestinal (el 60-70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular debido a una alteración de la circulación sistémica INTESTINO DELGADO Y COLON o a un problema local de naturaleza anatómica o funcional. Su presentación oscila entre las formas leves y transitorias con afección de la mucosa y la submucosa, y las formas fulminantes que conducen a un estado de necrosis gangrenosa con perforación, peritonitis y muerte.

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Colitis Isquémica.

En el video se observa el íleon terminal, se observa la anatomía distorsionada y dentro lo que parece ser el agujero del apéndice hay un pequeño agujero, se descarta fístula.

De acuerdo con la clasificación propuesta por Brandt y Boley la CI se clasifica en las siguientes formas clínicas.

Colopatía reversible (25-35%)
Consiste en la aparición de edema y hemorragia intramural o submucosa. La hemorragia subepitelial típicamente se reabsorbe en los 3 primeros días o bien el epitelio se ulcera evolucionando a una colitis transitoria.

Colitis transitoria (25-40%)
Consiste en la aparición de erosión o ulceración con síntomas que se resuelven habitualmente en las dos primeras semanas, aunque algunos casos permanecen con ulceración asintomática que persiste varios meses hasta su resolución.

Colitis isquémica segmentaria crónica (15-20%)
Aparece ulceración que implica a un segmento aislado del colon, flanqueado por dos áreas indemnes, con síntomas que persisten por un tiempo superior a 2 semanas. Este subgrupo puede presentar a su vez distintos patrones evolutivos que incluyen: ❱ Diarrea con sangre, pus y colopatía pierdeproteínas con hipoalbuminemia que imita el curso de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII). ❱ Sepsis recurrente con fiebre y leucocitosis (debida a fenómenos de translocación bacteriana). ❱ Estenosis cicatricial (puede no producir síntomas o causar oclusión intestinal).

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Colitis Isquémica.

Se observa la válvula ileocecal la cual está afectada por la isquemia. En el video se observa el íleon terminal

Colitis gangrenosa (8-12%)
Los pacientes pueden presentar hipersensibilidad, fiebre y signos de peritonitis sugestivos de infarto. El diagnóstico viene sugerido por la presencia de íleo, hipotensión y acidosis metabólica y se confirma en la laparotomía o en la necropsia.

Colitis fulminante universal (< 5%)
Comienzo súbito de un cuadro de pancolitis con signos de toxicidad y peritonitis rápidamente progresiva. El diagnóstico se confirma por laparoscopia, laparotomía o en la autopsia. Estudios recientes llevados a cabo han corroborado la utilidad práctica de esta clasificación que resulta determinante en el manejo clínico de los pacientes y también en su pronóstico.

Igualmente importante es considerar la localización anatómica del segmento afectado por la isquemia, debiendo distinguirse los casos con afectación aislada del colon derecho de aquellos en los que la isquemia afecta a cualquier otro segmento del colon. Esta distinción también posee importantes connotaciones, dado que la presentación clínica difiere considerablemente en ambos subgrupos, al igual que su evolución y pronóstico, registrando mayores tasas de cirugía o mortalidad en los pacientes del primer grupo (colon derecho).

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Colitis Isquémica.

Paciente de sexo femenino, de 53 años dos meses previos se le había colocado un marcapaso, usando medicamentos cardiovasculares, presenta severo dolor abdominal, en una ultrasonografía abdominal reportan, engrosamiento en el colon sigmoides se nos refiere para su colonoscopia encontrando las imágenes y videos.

En la unión del sigmoides con el colon descendente se observa una imagen ulcerada con abundante fibrina y coágulos,