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Divertículo Duodenal

A pesar que el duodeno constituye el segundo sitio más frecuente para el desarrollo de divertículos en el tubo digestivo (después del colon), únicamente un grupo limitado de pacientes desarrollan sintomatología asociada a su presencia.

Clasificación de los divertículos duodenales

Clasificación según su forma

• Congénitos
• Adquirido
  
  
  Clasificación según su situación

• Extraluminales
• Intraluminales

La mayoría de ellos son adquiridos y extraluminales.
La incidencia del divertículo duodenal aumenta con la edad.

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Los divertículos duodenales son lesiones adquiridas formadas por una saculación de la mucosa y submucosa que se hernian a través de un defecto muscular.

A diferencia de los divertículos colónicos, los duodenales difícilmente producen sintomatología tal vez debido a su mayor tamańo, al flujo intraluminal aumentado y a que el contenido duodenal es relativamente estéril.

Sin embargo, los divertículos duodenales desarrollan sintomatología clínica hasta en un 5% de los casos, puede deberse a diverticulitis, hemorragia, obstrucción, neumoperitoneo y malaabsorción en el caso del desarrollo de fístulas duodenocolónicas; en algunas ocasiones pueden condicionar dolor abdominal crónico.

Menos del 10% de los divertículos son sintomáticos y aproximadamente menos del 1% requerirá tratamiento quirúrgico.

Son más frecuentes en el sexo femenino, en edad avanzada (promedio de 60 años). Generalmente son únicos y en un 75% de los casos se asocian a coledocolitiasis de origen primario.

La patogénesis del divertículo duodenal está relacionada a una combinación de un área débil con un mecanismo de pulsión, por lo que su prevalencia aumenta con la edad. La mayoría de éstos se ubican yuxtapapilares, generando hipotonía del esfínter de Oddi y reflujo duodeno biliar, favoreciendo la coledocolitiasis. Por lo tanto, esta patología debe sospecharse en pacientes de edad avanzada y con colestasis extrahepática.

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Los divertículos yuxtapapilares se han asociado a una serie de patologías biliopancreáticas de potencial manejo mediante endoscopia. Sin embargo, en estos pacientes los límites anatómicos de la papila están alterados y el trayecto del colédoco desplazado. Esto hace que tanto el acceso a la papila, como la canulación de la vía biliar sea más difícil y el riesgo de complicación más alto.

El principal riesgo del divertículo duodenal en la colangiografía endoscópica es la perforación, por lo que debe limitarse la insuflación del duodeno y tener cuidado con la manipulación de la cánula o el esfinterotomo al intentar canular la papila.

La relación del divertículo duodenal con coledocolitiasis es alta. La incidencia de coledocolitiasis mayor en los pacientes con divertículo duodenal a diferencia de los pacientes sin divertículo duodenal.

Clasificación endoscópica del divertículo duodenal periampular (DDP) en tres tipos, de acuerdo a su relación con la papila.

Tipo I: Papila intradiverticular

A. Papila superficial
B. Papila profunda

Tipo II:Papila en el margen del divertículo

Tipo III:Papila cercana al divertículo pero sin contacto con el mismo.

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Existe evidencia de que la presencia de un divertículo periampular está relacionado con la patogénesis de cálculos primarios de la vía biliar, generalmente por E. Coli, que produce betaglucuronidasa que desdobla la bilirrubina conjugada combinándose con calcio para formar cálculos de color café.

Los síntomas producidos por el divertículo duodenal generalmente están relacionados con complicaciones de la región pancreatobiliar como ictericia obstructiva, colangitiso pancreatitis, como consecuencia de un aumento de la presión en un divertículo inflamado y con problemas de vaciamiento, o debido a infecciones bacterianas ascendentes por estasis de partículas de alimento y crecimiento bacteriano, lo que puede ser una causa de colangitis o pancreatitis recidivante.

La colonización bacteriana del divertículo habitualmente es por Escherichia coli, que migra al interior de la vía biliar, al haber estasis intradiverticular se produce betaglucuronidasa que desdobla la bilirrubina conjugada combinándola con calcio para formar bilirrubinato de calcio.

Entre más cerca esté el divertículo de la papila,mayor incidencia de colonización de la vía biliar; siendo del 70 al 90% para los divertículos peripapilares y del 45% si el divertículo está más distante.

El divertículo duodenal periampular, no aumenta la tasa de complicaciones de la CPRE, aunque sí la hace técnicamente más compleja aumentando el tiempo de procedimiento. La tasa de procedimientos fallidos se ve relacionada con la ubicación de la papila respecto al divertículo, en este aspecto se presenta una modificación a la clasificación existente.

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Divertículo Yuxtapapilar

Los divertículos duodenales aparecen generalmente de forma adquirida en la segunda porción duodenal, con una prevalencia en la población general que ronda el 20% y que aumenta con la edad. Si bien pueden presentarse en forma de complicación urgente potencialmente mortal, lo más habitual es que los divertículos duodenales sean asintomáticos o se manifiesten en forma de coledocolitiasis de repetición.

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Imagen y video de Divertículo Yuxtapapilar

Divertículo Duodenal.

Los divertículos, del latín diverticulum (desviación de un camino) son formaciones saculares o bolsas de una cavidad o tubo principal, se localizan frecuentemente en el tracto digestivo, precisamente el duodeno es el segundo segmento.

Dos tercios se localizan en segunda porción duodenal, en su mayoría yuxtapapilares, y solo un 10% en tercera y cuarta porción.

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Divertículo Duodenal

Los divertículos de intestino delgado son una rara entidad que puede ser diagnosticada de forma accidental en el curso de estudios endoscópicos, radiológicos y/o quirúrgicos. La frecuencia de complicaciones (hemorragia, malabsorción) es escasa.

La diverticulosis del intestino delgado es una causa muy rara de hemorragia digestiva alta. Los divertículos del intestino delgado predominan con gran frecuencia en el duodeno con cerca del 80% de los casos, seguido de las localizaciones en el yeyuno e íleon con el 18% de los enfermos y están afectadas las tres porciones del intestino delgado en el 2% de los enfermos.

La mayoría de los divertículos duodenales se originan en un área situada de 1 a 2 centímetros de la ampolla de Váter, pueden obstruir el conducto común y ser causa de ictericia. Pueden presentar complicaciones el 20% de los casos, siendo la más frecuente la hemorragia digestiva, seguida de la diverticulitis con perforación y posible formación de abscesos peridiverticulares y en tercer lugar los cuadros de malabsorción intestinal. La diverticulosis yeyunal se complica con mucha mayor frecuencia que la diverticulosis duodenal.

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Divertículo Duodenal

El diagnóstico clínico presenta dificultad debido a que no existe una presentación característica, generalmente, los síntomas son imprecisos, menos del 10 % de los Divertículos Duodenales son francamente sintomáticos, por lo que puede presentar dificultades diagnósticas de consideración si no es tenido en cuenta. Las manifestaciones clínicas están relacionadas con las complicaciones que provocan sobre la región pancreatobiliar.

Divertículo Duodenal.

La transformación maligna es excepcional, ocurre sólo relacionada con la inclusión de tejido pancreático o gástrico ectópico, no es corroborada la asociación con las neoplasias de las vías biliares.

El DD puede sufrir inflamación aguda, diverticulitis, esta se produce por un mal vaciamiento del divertículo, se presenta con más frecuencia en los de base pequeńa y cuello estrecho que se ubican en la cara lateral del duodeno, pueden evolucionar a la formación de abscesos y fístulas; la diverticulitis aguda es rara, logra confundirse clínicamente con otros procesos abdominales como la úlcera perforada, la colecistitis o la pancreatitis.

La perforación es infrecuente. s la más grave de las complicaciones, con una mortalidad aproximada del 50 %.
Otra complicación descrita es la hemorragia, ésta suele ser de pequeńa cantidad y repetida, se manifiesta mayormente como anemia y excepcionalmente a modo de sangramiento digestivo alto, macroscópicamente evidente y se origina por ulceración de la mucosa diverticular. También el DD puede ser un factor causal de pancreatitis aguda y crónica, sobre todo en los divertículos ampulares.

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Múltples Divertículos del Duodeno

Se observa un divertículo yuxtapapilar

Este es el caso de un paciente de sexo masculino de 75 años, a quien debido a bulbo obstruido, estaba programado para cirugía abdominal. Llega a nuestra unidad endoscópica para una segunda opinión, Se realiza endoscopia superior encontrando el bulbo con una úlcera de la pared anterior con una pseudo-obstrucción y con facilidad logramos avanzar hasta la cuarta porción del duodeno, encontrando múltiples divertículos y uno yuxtapapilar.

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Múltples Divertículos del Duodeno

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Múltples Divertículos del Duodeno

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Ulcera Duodenal y Múltiples Divertículos del Duodeno

Este es el caso de un paciente de sexo femenino de 80 años, Debido a anorexia, se practica endoscopia superior encontrando la úlcera mostrada en la imagen y el video, también se observan tres divertículos del duodeno.

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Papila Yuxtapapilar en dos divertículos

En la imagen y en el video se observan dos divertículos divididos por un tabique, donde se observa la papila de Váter

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Se observa el tercer divertículo