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Divertículo Grande del tercio medio

Paciente femenino de 67 años, con alitosis se encuentra este divertículo que posiblemente la comida retenida es la causa de la alitosis.

Los divertículos medioesofágicos (por tracción) son causados por la tracción de lesiones inflamatorias mediastínicas o secundariamente por trastornos de la motilidad esofágica.

Los divertículos esofágicos torácicos son raros, siendo observados en menos del 1% de los estudios del tracto gastrointestinal superior, y en menos del 3% de los pacientes que presentan disfagia. Aproximadamente el 30% de los divertículos esofágicos son hallados en el esófago intratorácico.

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Otra imagen y video del divertículo del tercio medio

Pueden ocurrir dos tipos de divertículos: de tracción y de pulsión.

Los divertículos de tracción son divertículos verdaderos, relacionados a menudo con procesos inflamatorios mediastinales.

Los divertículos de pulsión son divertículos falsos ocasionados por una presión intraluminal aumentada, que conduce a la herniación de la mucosa y submucosa a través de un área focalizada de la pared muscular esofágica.

Se cree que ese aumento de la presión intraluminal es causado por una obstrucción funcional originada en un desorden de la motilidad o por obstrucción mecánica distal . Los desórdenes de la motilidad esofágica han sido identificados en la mayoría de los pacientes con divertículos medio esofágicos o epifrénicos que han sido sometidos a evaluación de la función esofágica. En la población occidental, los divertículos esofágicos torácicos son más frecuentemente divertículos por pulsión.

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Divertículo Faringo-Esofagico de Zenker.

Paciente masculino de 75 años quien ha tenido en los últimos meses sensación de regurgitación y cierta dificultad en pasar algunos alimentos.
En otra clínica no lograron pasar el endoscopio por lo cual le enviaron estudio de esofagograma con fluoroscopia demostrando el divertículo.

El Divertículo de Zenker: divertículo faringoesofágico. Realmente es un falso divertículo formado por mucosa y submucosa que emerge de la porción posterior del músculo constrictor faríngeo.

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El divertículo de Zenker se produce en un área de debilidad del músculo constrictor faríngeo inferior llamada dehiscencia de Killian.
Se localiza entre las fibras oblicuas de músculo tirofaríngeo y las fibras horizontales del músculo cricofaríngeo.
La lesión se manifiesta sobre todo durante la séptima y octava décadas.

Los divertículos hipofaríngeos pueden ocurrir en cualquier momento de la vida, pero son mas frecuentes a partir de la 6 década.
Los pacientes sintomáticos casi siempre refieren disfagia, en ocasiones severa.
La retención de alimentos y secreciones resulta en regurgitaciones del material no digerido y en el desarrollo de halitosis, tos, disfonía, aspiración recurrente, bronquitis y neumonía.

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Imagen en retroflexión se observa una imagen peculiar debido a la dificultad en canalizar el esófago el endoscopio se dobla obteniendo una retroflexión observando la nasofaringe.

Un divertículo de Zenker puede manifestarse con relativa frecuencia (39%) como una masa en el lado izquierdo del cuello que aumenta de tamańo y produce ruidos durante la ingestión de alimentos.
Al presionar dicha bolsa los alimentos pasan de nuevo a la boca y esófago.

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Esta imagen muestra el divertículo y el esófago (arriba).

Aquí es donde reside el tratamiento endoscópico de cortar el septum que divide ambos lados entre el divertículo y la luz del esófago (miotomía del músculo cricofaríngeo) por varios métodos como la aguja de pre-cut y la coagulación con argón plasma.

El tratamiento del divertículo es siempre intervencionista; existen diversas técnicas quirúrgicas y endoscópicas con las que se obtienen buenos resultados.

La cricofaringomiotomía mediante endoscopio flexible es un tratamiento simple, eficaz y seguro del divertículo de Zenker que ahorra la cirugía abierta cervical y la anestesia general.

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Con el endoscopio pediátrico logramos pasar al esófago y la cámara gástrica.

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Esófagograma con fluoroscopia.

Friedrich Albert von Zenker (1825-1898)

Friedrich Albert von Zenker nació en Dresde (Alemania) el 13 de marzo de 1825. Entre 1843 y 1849 estudió medicina en Leipzig y Heidelberg y ese último ańo entró a trabajar como ayudante en el Hospital de Leipzig, puesto que dejó dos ańos después para ingresar como preparador anatómico en el Hospital municipal, de Dresde. En 1853 fue nombrado profesor de anatomía patológica y patología general en la Academia medicoquirúrgica del mencionado hospital. Su labor docente la continuó en el Instituto de Patología, de Erlangen en donde desde 1862 hasta 1895, ańo de su jubilación, fue profesor de anatomía patológica y ejerció el cargo de director.

Murió en Mecklenburgo (Alemania) el 13 de junio de 1898.

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La presencia insopechada de un divertículo puede con
ducir a una perforación accidental durante la colocación de sonda gástrica, la endoscopia o la intubación para la
anestesia.

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El diagnóstico diferencial depende de la magnitud del divertículo cuando se examina por primera vez.
Cuando es pequeńo, se debe diferenciar de otras causas de disfagia como una malformación estructural, una estenosis congénita o adquirida, una estrechez después de una ingestión caústica, síndrome de Plummer-Vinson y carcinoma esofágico. Algunos desórdenes funcionales que provocan una incoordinación del esfínter esofágico superior también deben ser tenidos en cuenta.

Entre estos destacan miopatía-distrofia muscular, tirotoxicosis miastenia grave, carcinomatosis, neuropatía central, parálisis bulbar y trauma.
Cuando la masa aumenta en el cuello, debe diferenciarse de otras masas como higroma quístico, laringocele, aneurismas de la carótida, lipomas, neurofibromas, abscesos de cuello y adenopatía.

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Puente Mucoso Esofágico.

Este hallazgo fue incidental en una endoscopia de rutina a una paciente de 80 años, quien dos anos previos no mostró dicha imagen, también se encuentra un divertículo debajo de la inserción inferior. 

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Puente Mucoso Longitudinal Esofágico y un divertículo.

Hallazgo Endoscópico incidental.

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Divertículo Esofágico.

La exploración endoscópica de dos años previos no mostró el puente mucoso.

La luz esofágica se observa algo desplazada por el
margen distal del divertículo.

En la mayoría de los pacientes los divertículos del esófago medio no ocasionan síntomas y estos son diagnosticados de manera incidental por estudios radiológicos o endoscópicos; se han informado principalmente en pacientes mayores de 60 años de edad, con disfagia para alimentos sólidos y con grandes formaciones saculares (divertículos gigantes) que consultan por episodios de impactación alimentaria, con dolor torácico anginoso o con síntomas respiratorios nocturnos secundarios a episodios de broncoaspiración. Los pacientes asintomáticos no requieren de tratamiento alguno.

El tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo por toracoscopia es el recomendado en pacientes con disfagia o con cuadros de broncoaspiración. El tratamiento endoscópico (diverticulotomía) se ha empleado con éxito y con mínimas complicaciones.

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Divertículo del tercio medio.

Casi todos los divertículos del esófago son adquiridos y son
divertículos de pulsión.

Los síntomas más comunes son disfagia, regurgitación, 
dolor toráxico y manifestaciones pulmonares debido a
aspiración.

Existen tres tipos de divertículos: el divertículo de Zenker
ocalizado en la unión faringoesofágica, el divertículo
esofágico medio y el divertículo epifrénico.

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Divertículo Esofágico del tercio medio.

El divertículo esofágico medio se denomina divertículo por tracción, y se produce por la tracción secundaria a una patología inflamatoria o neoplásica a nivel regional, aunque recientemente también se ha relacionado con alteraciones de la motilidad esofágica.

La causa exacta de un divertículo del tercio medio, no es conocida pero ha sido relacionado con procesos de cicatrización y con varias anomalías motoras.

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Mucosa Gástrica Heterotópica tercio superior.

Además del divertículo esofágico, el paciente tiene una
isla de mucosa gástrica heterotópica.

La capacidad de esta mucosa ectópica para segregar acido
ha sido sugerida en varios reportes.

 Medline

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Divertículo de Zenker

Paciente masculino de 69 años el cual había tenido disfagia leve y cierta regurgitación de alimentos.

Se observa el septum que divide ambos lados entre el divertículo y la luz del esófago.

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Divertículo de Zenker

Trago de bario donde se observa el divertículo

En el tránsito esofáfico con bario se observa a nivel del esófago cervical un divertículo de Zenker.
Este divertículo se produce por mecanismo de pulsión y entre sus mecanismos patogénicos la falta de relajación del músculo cricofaringeo es el preponderante.

Los divertículos en el esófago son formaciones anatómicas saculares de la pared, que a modo de evaginaciones sobresalen desde el lumen esofágico principal. Se pueden ubicar en cualquier punto del esófago y pueden ser únicos o múltiples.

Fueron descritos en necropsias en 1764 por Von Ludlow. En 1987, Zenker opera por primera vez un divertículo faringoesofágico.
Su frecuencia es baja y se calcula que corresponde al 5% de las autopsias y al 1,5 - 2,0 % de todos los estudios radiológicos y endoscópicos del tubo digestivo alto.

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Pseudo-Diverticulos con Fístula Sub-mucosa

Hallazgo Endoscópico incidental.

Paciente femenino de 60 años, en una endoscopia de rutina se encuentra esta imagen, la cual se observan dos pseudivertículos, al pasar una guía de savary, se determina que es una fístula sub-mucosa.

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La guia de savary, es introducida y pasada a través de la fístula sub-mucosa.

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La guia de savary, es introducida y pasada a través de la fístula sub-mucosa.

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Se observa la guía de savary, la cual ha pasado a través del pesudo-divertículo inferior.

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Se observa el pseudo-divertículo inferior

Divertículo Esofágico del tercio medio

Dentro del divertículo se muestra una imagen que puede corresponder a un bronquio o un vaso sanguíneo.

Divertículo Esofágico del Tercio Medio

Los divertículos son evaginaciones de la pared esofágica, en forma de bolsa ciega que comunica con la luz principal. Es una patología infrecuente, pero no
excepcional, ya que puede ser muy invalidante si existe disfagia, e incluso potencialmente grave cuando se acompaña de aspiraciones.
Se clasifican en verdaderos o falsos, los primeros tienen todas las capas de la pared esofágica, los falsos no tienen todas las capas parietales. El término pseudodivertículo
resulta confuso, ya que podría corresponder a otras patologías y no necesariamente a una evaginación de la pared esofágica.

Clasificación:
Se pueden clasificar de acuerdo a:
A).- Su localización en:
1.- Divertículo esofágico proximal (faringo-esofágico de Zenker)
2.- Divertículo esofágico medio (epibronquial o parabronquial)
3.- Divertículo esofágico distal (epifrénico o de tercio distal esofágico).

B).- Mecanismo de producción:
1.- Divertículos por pulsión, debido a la salida de una “hernia” de
mucosa y submucosa a través de una zona débil de la pared muscular por
aumento de la presión intraluminal.
2.- Divertículos por tracción, ocasionados por la retracción que sufre la
pared esofágica por un proceso cicatricial próximo (post inflamatorio).
C).- La constitución de su pared:
1.- Divertículos verdaderos, cuando todas las capas de la pared esofágica
forman parte de la pared diverticular.
2.- Divertículos falsos, cuando su pared está formada por mucosa o
submucosa.
D).- Su origen:
1.- Congénito
2.- Adquirido