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Ademoma tubulo-velloso gigante con displasia severa

Paciente Femenina de 75 años con marcapaso, se le practica una colonoscopia encontrando este pólipo gigante con pedículo ancho del colon ascendente.

Todas las imágenes endoscópicas de este Atlas contienen un video, las cuales pueden bajarse a su diapositivo y pueden ser usadas en presentaciones académicas.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 7.

Se obtienen sus respectivas biopsias

Una interferencia electromagnética puede ser definida como la disfunción causada por una fuente electromagnética externa en un dispositivo electrónico.

Normas para la utilización del bisturí eléctrico monopolar: o Solo se debe usar si no son posibles las alternativas, bisturí bipolar, bisturí de ultrasonidos, bisturí láser. o Posicionar la placa del bisturí lo más cerca posible del campo quirúrgico y de manera que la corriente entre el bisturí y la placa no pase por el dispositivo. o La corriente entre el bisturí y la placa debe discurrir lo más lejos posible y perpendicular al eje generador-electrodo. o Utilizar la menor energía posible, tanto en corte como en coagulación. o Usar el corte en ráfaga cortas, intermitentes e irregulares. o Evitar la proximidad del bisturí al generador.

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Debido a su marcapaso hasta dos meses después la paciente decide remover su tumor, se reprograma su marcapaso para poder usar cauterio

En el pedículo, se infiltra solución salina

Secuencia Video Endoscópica 4 de 7.

La imagen y video se observa el edema debido por la solución salina.

Secuencia Video Endoscópica 5 de 7.

Se procede a praticar la polipectomía con asa

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La base se observa bastante bien pero se decide colocar un hemoclip.

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Se procede a extraer la pieza quirúrgica

Polipectomía Endoscópica.

La colonoscopia y la polipectomía endoscópica son las herramientas más poderosas para prevenir el carcinoma del colon.

Para mayores detalles endoscópicos descargar el video presionando sobre la imagen.

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Polipectomía de Pólipo Rectal Pediculado

Este paciente masculino de 41 años, a quien en una colonoscopia de rutina se le descubrió este pólipo el cual por el estudio histopatológico es un adenoma tubular.

El creciente interés por los pólipos es consecuencia del avance en la capacidad de detectarlos con alto grado de sensibilidad y extirparlos por vía endoscópica, está demostrado que la mayor parte de las neoplasias de colon hasta en un 97%, se originan en un pólipo de tipo adenomatoso previamente benigno.

La endoscopia digestiva inicialmente supuso una buena herramienta para el diagnóstico de enfermedades del tubo digestivo. Pero desde que Wolff y Shinya introdujeron la polipectomía endoscópica en los años 70, el manejo de los pólipos de colon ha cambiado drásticamente.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 8.

Se procede a realizar la polipectomía con asa de diatermia.

 La endoscopia digestiva ha hecho posible explorar en
 forma cada vez más acuciosa los diferentes segmentos del
 aparato digestivo gracias al continuo perfeccionamiento
 tecnológico, que hace posible que contemos con equipos
 flexibles de imagen nítida, livianos y fácilmente
 maniobrables.

Secuencia Video Endoscópica 3 de 8.

Imagen endoscópica del pólipo pediculado de recto enlazado con el asa de diatermia.

Todo pólipo es susceptible de tratamiento endoscópico siempre que las condiciones del paciente, el tamańo y situación del pólipo lo permita.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 8.

En el pédiculo se le dieron cauterizaciones con electrocoagulación con el asa.

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Para recuperar el pólipo usamos una canasta.

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Se atrapa el pólipo en la canasta y se extrae.

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Además de la cauterización con asa de diatermía se aplica al pédiculo ablación con argón plasma.

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Dos años después una nueva colonoscopia fue practicada encontrando la cicatriz de la polipectomía. Seis años posterior a esta última colonoscopia se realiza una nueva siempre se visualiza tal cicatriz y aparecen divertículos del colon sigmoides.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 23.

Paciente femenina de 43 años quien había presentado sangrado rectal de aproximadamente tres meses de evolución, al examen colonoscópico se le encuentra un pólipo adenomatoso de aproximadamente dos centímetros con un pedículo largo y ancho.
Se procedió a extirparlo vía polipectomía endoscópica.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 23.

Otra imagen de tal masa.

Secuencia Video Endoscópica 3 de 23.

Se observa el pedículo de gran tamaño y ancho.

El grosor del pedículo es importante en el momento de tomar la decisión, ya que la arteria será de mayor calibre a mayor diámetro de dicho pedículo y, por tanto, los riesgos serán mayores.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 23.

En la imagen y en el video se observa con cromatoscopia usando índigo carmino.

Secuencia Video Endoscópica 5 de 23.

En esta imagen y en el video se observa con colonoscopio con magnificación.

Secuencia Video Endoscópica 6 de 23.

Otra imagen usando cromatoscopia.

Secuencia Video Endoscópica 7 de 23.

 Ulcera Amebiana.

 La paciente además de tener dicho pólipo tiene ulceras
 debido a amebas, esta imagen se encuentra en el
 sigmoides, se le encontraron múltiples ulceras amibianas
 en el ciego y recto, y varios divertículos del colon
 sigmoides.

Secuencia Video Endoscópica 8 de 23.

Procedemos a preparar la polipectomía, para hacer vasoconstricción primero inyectamos adrenalina a 1/10.000 luego aplicamos dos triclips.

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La adrenalina es aplicada al pedículo, de notar el cambio de coloración del pedículo al usar adrenalina.

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Se aprecia el color blanquecino del pédiculo el cual adquirió dicho color debido a la vasoconstricción por la adrenalina.

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Procedemos a aplicar dos triclips a la base del pedículo.

Hemos usado hemoclips profilácticos en el tallo de pólipos pediculados para prevenir la hemorragia con buenos resultados.

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Estatus posterior al primer triclip.

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Los dos triclip han sido colocados.

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Se observan los dos triclip en la base del pedículo.

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Iniciamos con la polipectomía endoscópica, se observa el asa de diatermia.

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Se tracciona el pólipo para evitar lesiones transmurales.

Se debe tratar de tomar el pólipo en la parte media del pedículo con el fin de que quede parte del pedículo para poder atraparlo nuevamente en caso de hemorragia.

Se pasa inicialmente corriente de coagulación con el fin de disecarlo y realizar la hemostasia y, luego, se secciona con la misma asa o corte. La corriente de coagulación es más segura.

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Se observa el pólipo cortado, se aprecia la úlcera amebiana.

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Apretamos el pólipo el cual fue traccionado hasta extraerlo

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Estatus posterior a la polipectomía, se observa el pedículo con sus clips.

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Imagen histopatológica del pólipo, se observa componente glandular.

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Secuencia Video Endoscópica 23 de 23.

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Polipectomía Endoscópica de masa gigante de la unión recto-sigmoides

Paciente femenina de 52 años a quien había estado sufriendo episodios de enterorragias intermitentes a la colonoscopia se encuentra esta masa gigante.

El estudio histopatológico revela un adenoma tubulo velloso.

Los pólipos gigantes en la unión recto-sigmoides son los más dificultosos de resecar. Debido a esto se clasifican dentro de pólipos difíciles.

Se le practica resección endoscópica con asa de diatermia, resecando esta masa en su totalidad, a los tres meses se realiza nueva endoscopia encontrando únicamente la cicatriz.

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Se observa masa multilobulada sessil

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Se inicia la polipectomía endoscópica infiltrando solución de adrenalina al 1/10.000 en dextrosa al 50%.

De notar los cambios de color de la masa por el efecto de vasoconstricción.

Más aplicaciones de la dilución de adrenalina para efectos vasoconstrictores.

Se utiliza la técnica por fragmentos o con el asa con la posibilidad de prevenir las complicaciones con la inyección del tallo previamente con solución de adrenalina al 1:10.000 o con la aplicación en la base de un lazo, lo cual disminuye el riesgo de hemorragia.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 29.

La imagen y el video muestran el inicio de cortar fragmentos de tamaño grandes con el objetivo de desvastar esta masa hasta su base.

La polipectomía endoscópica de pólipos grandes es segura y puede evitar el tratamiento quirúrgico.

Secuencia Video Endoscópica 5 de 20.

En la imagen y en el video se observan múltiples fragmento que fueron cortados con la polipectomía, necesitando cortar más fragmentos.

Resección por fragmentos: Para ello se seccionan varios segmentos periféricos de la cabeza, cuidando de no afectar al pedículo y finalmente se procede a la resección de la zona central por el tallo.

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Continuando desvastando esta masa

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Se cortan más fragmentos

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A pesar de múltiples fragmentos que se han cortado, todavía necesitamos terminar de desvastar esta masa.

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A pesar de haber cortado múltiples fragmentos todavía es necesario continuar con este procedimiento

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Se continua la resección endoscópica de esta masa de gran tamaño.

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Se observa un pedículo ancho, que anteriormente no era posible visualizarlo.

Secuencia Video Endoscópica 12 de 20.

Continuamos con la polipectomía endoscópica con asa de diatermia.

En estas secuencias se observa el efecto de corte del pedículo con la asa de diatermia.

Se debe movilizar el pólipo para evitar una quemadura térmica de la pared intestinal contralateral.

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En esta imagen y video se observa escaso tejido del tumor que todavía es necesario removerlo para llegar a su pedículo.

Secuencia Video Endoscópica 14 de 20.

Se extrae un fragmento con canastilla

Secuencia Video Endoscópica 15 de 20.

Casi lo hemos removido pero aún hay tejido del pólipo

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Se observa la base del pedículo

Secuencia Video Endoscópica 17 de 20.

Se observa este último fragmento el cual contiene la marca donde fue cauterizado, era la base del tumor, se procede a extraerlo con canastilla.

Secuencia Video Endoscópica 18 de 20.

El sitio donde se removió el pólipo gigante

Se observa la base del pedículo

Secuencia Video Endoscópica 19 de 20.

Usamos el argón plasma para coagular la base y así evitar una recidiva.

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Estatus posterior a la resección endoscópica de tumor de la unión recto-sigmoides.

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Polipectomía Endoscópica de masa grande pediculada.

Paciente femenina de 55 años a quien en un chequeo médico de rutina se le encuentra esta masa.

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Secuencia Video Endoscópica 2 de 29.

Se observa masa multilobulada con pédiculo largo y ancho.

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Otra imagen de la masa multilobulada.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 29.

La imagen y el video muestran el pédiculo largo y ancho.

Secuencia Video Endoscópica 5 de 29.

Iniciamos con inyección de adrenalina al 1/10.000 en dextrosa al 50%.

Secuencia Video Endoscópica 6 de 29.

Más aplicaciones de la dilución de adrenalina para efectos vasoconstrictores.

Secuencia Video Endoscópica 7 de 29.

De notar los cambios de color de la masa por el efecto de vasoconstricción.

Secuencia Video Endoscópica 8 de 29.

Secuencia Video Endoscópica 9 de 29.

Al pédiculo se le aplican dos hemoclips.

Secuencia Video Endoscópica 10 de 29.

La aplicación del segundo hemoclip.

Secuencia Video Endoscópica 11 de 29.

Después de las medidas hemostásticas, se inicia la polipectomía endoscópica con asa de diatermia.

Secuencia Video Endoscópica 12 de 29.

En estas secuencias se observa el efecto de corte del pedículo con la asa de diatermia.

Secuencia Video Endoscópica 13 de 29.

Se debe movilizar el pólipo para evitar una quemadura térmica de la pared intestinal contralateral.

Secuencia Video Endoscópica 14 de 29.

El tumor ya esta cortado pero no se desprendió totalmente.

Secuencia Video Endoscópica 15 de 29.

Otra vez, con el asa se intenta nuevamente removerlo.

Secuencia Video Endoscópica 16 de 29.

Al haberse desprendido se observa el remanente del pedículo con los dos hemoclips.

Secuencia Video Endoscópica 17 de 29.

Se observa la masa a través de remanentes de secreciones.

Secuencia Video Endoscópica 18 de 29.

Se extrae la masa con canastilla pero solo se logra tomar un lóbulo.

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Fotografías de la masa recién cortada.
Tumor Polipoide Multilobulado de 4 x 1. 5 x 1.5 cm.

Secuencia Video Endoscópica 20 de 29.

Otra imagen de la masa.

Secuencia Video Endoscópica 21 de 29.

Tumor multilobulado con áreas focales de ulceraciones.

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Más imágenes de la masa multilobulada.

Secuencia Video Endoscópica 23 de 29.

Más imágenes de la masa multilobulada.

Video Endoscopic Sequence 25 of 29.

Aspecto lateral del pólipo.

Secuencia Video Endoscópica 26 de 29.

Adenoma Tubulovelloso del colon descendente.

Se aprecia mucosa colónica normal en la base del pólipo.

Al microscopio es una neoplasia tubulovellosa de mucosa colónica con estroma fibroso, hay áreas ulceradas superficiales, el pedículo tiene muscular mucosae y mucosa colónica. normal, no se encontraron atipias ni malignidad.

Secuencia Video Endoscópica 27 de 29.

Patrón tubulovelloso a poco aumento.

Secuencia Video Endoscópica 29 de 29.

Patrón tubulovelloso con eje conectivo vascular.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 35.

Resección Endoscópica de Adenoma Tubulo Velloso Gigante.

Este es el caso de una seńora de 57 años quien había presentando sangrado rectal durante seis meses y le habían prescrito únicamente pomadas y supositorios, fue referida a nuestra unidad para evaluación, con la anoscopia se observó una masa que al principio parecía pequeńa y con el tacto rectal se puedo prolapsar a través del canal del ano, la preparamos de inmediato con potentes laxantes para hacerle una colonoscopia y su polipectomía.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 35.

Después de haberle administrado laxantes vía oral, decidimos hacerle su examen y extirparle vía endoscópica dicho tumor.

Los pólipos grandes de hecho están relacionados con una mayor tasa de complicaciones. Algunos pólipos se requieren extirpación quirúrgica, el mejor indicador de si un determinado endoscopista debe intentar la eliminación es el grado de experiencia y nivel de comodidad de que endoscopista se sienta confiado de su habilidad y experiencia.

Uno no debe asumir que porque uno su propio nivel de comodidad que se supere, que esta cirugía necesariamente sea un mandato, en cuyo caso, el endoscopista debe estar dispuesto a consultar con un colega más experimentado o estudiar la posibilidad de remitir al paciente a otro centro.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 35.

Otra imagen de la masa de aspecto irregular

Qué pacientes deben ser tratados inicialmente con resección quirúrgica?

Secuencia Video Endoscópica 5 de 35.

Como al principio el plan era extirpar el tumor que parecía pequeńo nos atrevimos a practicar polipectomía en fragmentos ya que no teníamos ninguna biopsia reportada por patología.

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Al lazar con la asa de diatermia, el fragmento de tamańo grande se prolapsa al exterior y practicamos la polipectomía de este fragmento fuera del margen anal.

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Se observan múltiples fragmentos de la neoplasia de aspecto vellosos.

Nota: en esta resección endoscópica de este tumor no usamos ningún líquido inyectado para levantar mucosa debido a que las paredes rectales son bastante gruesas y no hay peligro de perforación como podría suceder en el resto del colon.

Secuencia Video Endoscópica 8 de 35.

Otra imagen y video observando los fragmentos de aspecto infiltrativos.

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Luego extirpamos otro fragmento de tamaño grande

Secuencia Video Endoscópica 10 de 35.

Se observa sangrado activo

Secuencia Video Endoscópica 11 de 35.

Para detener este sangrado utilizamos el argón plasma, deteniendo el sangrado.

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Seguimos resecando la neoplasia resecando varios remanentes con la asa de diatermia.

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Más fragmentos están siendo resecados con el asa de diatermia.

Secuencia Video Endoscópica 14 de 35.

Algunos fragmentos están adheridos a la linea pectínea seguimos usando el asa de diatermia cortando con cauterio estos fragmentos, en esta region anatomica se debe tener cuidado practicar la polipectomía endoscópica debido al dolor que puede ocasionar el cauterio en el tejido anal.

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Se continua resecando fragmentos de este adenoma tubulo velloso gigante en la linea pectínea.

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Secuencia Video Endoscópica 17 de 35.

Seguimos con la polipectomía de fragmentos grandes, maniobra en retroflexión.

Secuencia Video Endoscópica 18 de 35.

En esta imagen y video se observa que casi se ha resecado el tumor.

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Otro fragmento de tamaño grande.

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El fragmento se coloca en el recipiente de formalina.

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Vista luego de la resección endoscópica del tumor

En esta imagen y video se observa el estatus de la resección endoscópica de este tumor tubulo-velloso gigante del recto.

Secuencia Video Endoscópica 22 de 35.

Se aplica cauterización con argón plasma coagulador de micro remanentes y se practica hemostasis.

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Estado final de la resección endoscópica.

Dos semanas posteriores se le practica una nueva endoscopia, ver abajo.

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Fotografía de algunos de los fragmentos

Detalles macroscóscopicos del tumor extirpado, se ve el aspecto velloso con superficie rojo oscuro.

Secuencia Video Endoscópica 25 de 35.

Base del pólipo con tejido conectivo vascular y efectos térmicos.

Secuencia Video Endoscópica 26 de 35.

Vista panorámica del patrón tubulovelloso.

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Detalle a mayor aumento de las vellosidades.

Secuencia Video Endoscópica 28 de 35.

Detalle a gran aumento de las atipias celulares.

Secuencia Video Endoscópica 29 de 35.

Se aprecia la mucosa del pólipo y la submucosa con la muscularis mucosae.

Secuencia Video Endoscópica 30 de 35.

Endoscopia de seguimiento dos semanas posterior a la resección endoscópica del tumor, se observa tejido en fase de cicatrización, se tomaron múltiples biopsias demostrando únicamente tejido de granulación.

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Estado final de la cicatrización.

Secuencia Video Endoscópica 32 de 35.

Vista frontal de la cicatriz.

Secuencia Video Endoscópica 33 de 35.

Reforzamos la terapia con argón plasma coagulador por si acaso hay remanentes de tejido adenomatoso.

Secuencia Video Endoscópica 34 de 35.

Seguimos con la terapia ablativa.

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Estado final de este tratamiento terapéutico, se programa una nueva endoscopia de control dentro de tres meses.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 15.

Polipectomia Bastante Dificultosa

Pólipo Gigante tubulo-velloso con focos de displasia severa en la unión recto-sigmoides en un caracol y múltiples divertículos a su derredor.

Paciente masculino de 72 años, en una colonoscopía de rutina se encuentra este pólipo gigante de pediculo ancho en la unión recto-sigmoides, el cual es bastante retractilé en un caracol de dicha unión.

Este es el pólipo más difícil que nosotros nos hemos enfrentado debido a que el lugar donde se encuentra en la unión recto-sigmoides y un sigmoides en caracol con retracción de la masa hacia este caracol.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 15.

Se procedió a extirparlo vía polipectomía endoscópica.

Veinte y siete días posteriores se programa la resección endoscópica de esta masa

Secuencia Video Endoscópica 3 de 15.

Se había logrado atrapar completamente, esta masa pero decidimos soltarla ya que si hubiera sangrado no hubiera sido fácil detener una hemorragia por la posición del caracol del sigmoides

El grosor del pedículo es importante en el momento de tomar la decisión, ya que la arteria será de mayor calibre a mayor diámetro de dicho pedículo y, por tanto, los riesgos serán mayores.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 15.

Luego se logra resecar un fragmento grande

Secuencia Video Endoscópica 5 de 15.

Estatus posterior a la resección de un fragmento

Secuencia Video Endoscópica 6 de 15.

El fragmento se extrae para su respectivo estudio histológico

Se suspende la colonoscopia debido ha que ya había transcurrido mucho tiempo y se programa otra para resecar esta masa.

Secuencia Video Endoscópica 7 de 15.

 15 días posteriores se realiza otra colonoscopia para tratar de resecar esta masa

 Se intenta lazar con la asa de diatermia .

Secuencia Video Endoscópica 8 de 15.

Con el objetivo de disminuir el tamaño procedemos a usar terapia ablativa con argón plasma coagulador.

Secuencia Video Endoscópica 9 de 15.

Se sigue con la terapia ablativa con Argón Plasma Cogulador APC.

Secuencia Video Endoscópica 10 de 15.

Logramos resecar esta masa con un solo tiempo con asa de diatermia desafortunadamente no se grabó esa secuencia

Secuencia Video Endoscópica 11 de 15.

Procedemos extraer la masa para su respectivo estudio

Secuencia Video Endoscópica 12 de 15.

Estatus posterior colocando un hemoclip

Secuencia Video Endoscópica 14 de 15.

Cicatriz del lugar que fue resecado uno de los pólipos más dificiles que hemos tenido

Secuencia Video Endoscópica 15 de 15.

Se adquieren múltiples biopsias se observa un divertículo invertido, y 7 años posteriores el paciente se encuentra buen estado de salud.