Polipectomía Endoscópica.


La colonoscopia y la polipectomía endoscópica son las herramientas más poderosas para prevenir el carcinoma del colon.

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Secuencia Video Endoscópica 1 de 8.

Polipectomía de Pólipo Rectal Pediculado

Este paciente masculino de 41 ańos, a quien en una colonoscopia de rutina se le descubrió este pólipo.

El creciente interés por los pólipos es consecuencia del avance en la capacidad de detectarlos con alto grado de sensibilidad y extirparlos por vía endoscópica, está demostrado que la mayor parte de las neoplasias de colon hasta en un 97%, se originan en un pólipo de tipo adenomatoso previamente benigno.

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Se procede a realizar la polipectomía con asa de diatermia.

 La endoscopia digestiva ha hecho posible explorar en
 forma cada vez más acuciosa los diferentes segmentos del
 aparato digestivo gracias al continuo perfeccionamiento
 tecnológico, que hace posible que contemos con equipos
 flexibles de imagen nítida, livianos y fácilmente
 maniobrables.

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Imagen endoscópica del pólipo pediculado de recto enlazado con el asa de diatermia.

Todo pólipo es susceptible de tratamiento endoscópico siempre que las condiciones del paciente, el tamańo y situación del pólipo lo permita.

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En el pédiculo se le dieron cauterizaciones con electrocoagulación con el asa.

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Para recuperar el pólipo usamos una canasta.

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Se atrapa el pólipo en la canasta y se extrae.

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Además de la cauterización con asa de diatermía se aplica al pédiculo ablación con argón plasma.

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Dos ańos después una nueva colonoscopia fue practicada encontrando la cicatriz de la polipectomía.

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Paciente femenina de 43 ańos quien había presentado sangramiento rectal de aproximadamente tres meses de evolución, al examen colonoscópico se le encuentra un pólipo adenomatoso de aproximadamente dos centímetros con un pedículo largo y ancho.
Se procedió a extirparlo vía polipectomía endoscópica.

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Otra imagen de tal masa.

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Se observa el pedículo de gran tamańo y ancho.

El grosor del pedículo es importante en el momento de tomar la decisión, ya que la arteria será de mayor calibre a mayor diámetro de dicho pedículo y, por tanto, los riesgos serán mayores.

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En la imagen y en el video se observa con cromatoscopia usando índigo carmino.

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En esta imagen y en el video se observa con colonoscopio con magnificación.

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Otra imagen usando cromatoscopia.

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 Ulcera Amebiana.

 La paciente además de tener dicho pólipo tiene ulceras
 debido a amebas, esta imagen se encuentra en el
 sigmoides, se le encontraron múltiples ulceras amibianas
 en el ciego y recto, y varios divertículos del colon
 sigmoides.

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Procedemos a preparar la polipectomía, para hacer vasoconstricción primero inyectamos adrenalina a 1/10.000 luego aplicamos dos triclips.

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La adrenalina es aplicada al pedículo, de notar el cambio de coloración del pedículo al usar adrenalina.

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Se aprecia el color blanquecino del pédiculo el cual adquirió dicho color debido a la vasoconstricción por la adrenalina.

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Procedemos a aplicar dos triclips a la base del pedículo.

Hemos usado hemoclips profilácticos en el tallo de pólipos pediculados para prevenir la hemorragia con buenos resultados.

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Estatus posterior al primer triclip.

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Se aplica el segundo triclip.

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Los dos triclip han sido colocados.

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Se observan los dos triclip en la base del pedículo.

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Iniciamos con la polipectomía endoscópica, se observa el asa de diatermia.

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Se tracciona el pólipo para evitar lesiones transmurales.

Se debe tratar de tomar el pólipo en la parte media del pedículo con el fin de que quede parte del pedículo para poder atraparlo nuevamente en caso de hemorragia.

Se pasa inicialmente corriente de coagulación con el fin de disecarlo y realizar la hemostasia y, luego, se secciona con la misma asa o corte. La corriente de coagulación es más segura.

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Se observa el pólipo cortado, se aprecia la úlcera amebiana.

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Apretamos el pólipo el cual fue traccionado hasta extraerlo

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Estatus posterior a la polipectomía, se observa el pedículo con sus clips.

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Imagen histopatológica del pólipo, se observa componente glandular.

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Polipectomía de Pólipo Pediculado.
Se observa un pólipo con un pédiculo largo del colon descendente.

Paciente masculino de 58 ańos quien en un chequeo médico de rutina le detectamos dicho pólipo, el estudio histopatológico revelo adenoma tubulo velloso con algunas atipias.

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Observamos la forma del pedículo.

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Con la asa de polipectomía fragmentamos en varios fragmentos dicho pólipo.

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Continuamos con la técnica de polipectomía en fragmentos.

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Más fragmentos.

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Observamos el estado final del pedículo.

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Secuencia de extracción endoscópica de un adenoma de gran tamańo 6 cm. x 4 cm. Las imágenes y videos exhibidas abajo corresponden a la secuencia de esta endoscopia terapéutica.

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Notar la tracción ejercida por el asa de diatermia.

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Úlcera posterior a la polipectomía del adenoma de gran tamańo.

En el video se observa sangramiento y su cauterización.

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8 días posteriores a la eliminación del tumor.
Se observa el proceso de cicatrización post polipectomía.

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Enorme Adenoma Rectal.

El cual fue resecado completamente con la polipectomía endoscópica.

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El tumor fue resecado completamente con la polipectomía endoscópica, en tres diferentes días, cortándolo en fragmentos.

Los pólipos sesiles mayores de 2 cm. habitualmente contienen características vellosas, tienen un alto grado de malignidad y tienen tendencia a la recurrencia después de la polipectomía. Si la resección no se puede realizar en forma completa por vía endoscópica por inconvenientes técnicos, se debe realizar biopsia y el paciente derivarlo para cirugía.

En casos en que la lesión pueda ser extirpada por vía colonoscópica , se les debe realizar seguimiento colonoscópico cada 3-6 meses para confirmar la resección completa del pólipo. Si se detecta presencia de algún pólipo este se debe resecar y volver ha hacer un nuevo control a los 3 meses.

Si se observa presencia de tejido anormal luego del segundo o tercer control por colonoscopia se debe de indicar la extirpación quirúrgica.

 

 

 

Pólipo Pediculado.

Pólipo pediculado capturado con una asa de polipectomía.
En el video se observa la polipectomía endoscópica.

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Polipectomía Endoscópica.
El asa ejerce la captura del pólipo.

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Polipectomía Endoscópica.

En el video se observa el desprendimiento de este pólipo.

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Polipectomía endoscópica de un pólipo de pedículo largo localizado en el colon transverso cerca del ángulo esplénico.

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El asa de polipectomía es colocada sobre el pedículo.

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Se maniobra para tener la mejor posición sobre el pedículo con la tracción ejercida con el asa se procede a realizar la polipectomía.

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 Se observa en el video el momento de ser removido
 por asa diatermica a nivel del segmento medio de su
 pedículo.

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Removiendo el remanente del pedículo.

Polipectomía usando argón plasma coagulador

Uso del argón plasma coagulador en eliminación del diminuto pólipo.

Polipectomía Endoscópica de masa grande pediculada

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Polipectomía Endoscópica de masa grande pediculada.

Paciente femenina de 55 años a quien en un chequeo médico de rutina se le encuentra esta masa.

 

 

Polipectomía Endoscópica de masa grande pediculada

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Se observa masa multilobulada con pédiculo largo y ancho.

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Otra imagen de la masa multilobulada.

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La imagen y el video muestran el pédiculo largo y ancho.

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Iniciamos con inyección de adrenalina al 1/10.000 en dextrosa al 50%.

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Más aplicaciones de la dilución de adrenalina para efectos vasoconstrictores.

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De notar los cambios de color de la masa por el efecto de vasoconstricción.

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Al pédiculo se le aplican dos hemoclips.

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La aplicación del segundo hemoclip.

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Después de las medidas hemostásticas, se inicia la polipectomía endoscópica con asa de diatermia.

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En estas secuencias se observa el efecto de corte del pedículo con la asa de diatermia.

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Se debe movilizar el pólipo para evitar una quemadura térmica de la pared intestinal contralateral.

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El tumor ya esta cortado pero no se desprendió totalmente.

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Otra vez, con el asa se intenta nuevamente removerlo.

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Al haberse desprendido se observa el remanente del pédiculo con los dos hemoclips.

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Se observa la masa a través de remanentes de secreciones.

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Se extrae la masa con canastilla pero solo se logra tomar un lóbulo.

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Fotografías de la masa recién cortada.
Tumor PolipoideMultinodulado de 4 x 1. 5 x 1.5 cm.

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Otra imágenes de la masa.

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Tumor multilobulado con áreas focales de ulceraciones.

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Más imágenes de la masa multilobulada.

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Más imágenes de la masa multilobulada.

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Pólipo lobulado con base sésil.

Video Endoscopic Sequence 25 of 29.

Aspecto lateral del pólipo.

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Adenoma Tubulovelloso del colon descendente.

Se aprecia mucosa colónica normal en la base del pólipo.

Al microscopio es una neoplasia tubulovellosa de mucosa colónica con estroma fibroso, hay áreas ulceradas superficiales, el pedículo tiene muscular mucosae y mucosa colónica. normal, no se encontraron atipias ni malignidad.

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Patrón tubulovelloso a poco aumento.

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Un mayor detalle del aspecto histológico.

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Patrón tubulovelloso con eje conectivo vascular.

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Resección Endoscópica de Adenoma Tubulo Velloso Gigante.

Este es el caso de una seńora de 57 ańos quien había presentando sangrado rectal durante seis meses y le habían prescrito únicamente pomadas y supositorios, fue referida a nuestra unidad para evaluación, con la anoscopia se observó una masa que al principio parecía pequeńa y con el tacto rectal se puedo prolapsar a través del canal del ano, la preparamos de inmediato con potentes laxantes para hacerle una colonoscopia y su polipectomía.

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Después de haberle administrado laxantes vía oral, decidimos hacerle su examen y extirparle vía endoscópica dicho tumor.

Los pólipos grandes de hecho están relacionados con una mayor tasa de complicaciones. Algunos pólipos se requieren extirpación quirúrgica, el mejor indicador de si un determinado endoscopista debe intentar la eliminación es el grado de experiencia y nivel de comodidad de que endoscopista se sienta confiado de su habilidad y experiencia.

Uno no debe asumir que porque uno su propio nivel de comodidad que se supere, que esta cirugía necesariamente sea un mandato, en cuyo caso, el endoscopista debe estar dispuesto a consultar con un colega más experimentado o estudiar la posibilidad de remitir al paciente a otro centro.

 

 

 

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Al practicarle la retroflexión en el recto se observa masa de tamańo grande que parece ser adenocarcinoma.

En este momento no teníamos resultado alguno de patología ya que decidimos extirpar esta neoplasia que en un principio creíamos que era pequeńa pero era de aspecto blando.

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Otra imagen de la masa de aspecto irregular

Qué pacientes deben ser tratados inicialmente con resección quirúrgica?

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Como al principio el plan era extirpar el tumor que parecía pequeńo nos atrevimos a practicar polipectomía en fragmentos ya que no teníamos ninguna biopsia reportada por patología.

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Al lazar con la asa de diatermia, el fragmento de tamańo grande se prolapsa al exterior y practicamos la polipectomía de este fragmento fuera del margen anal.

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Se observan múltiples fragmentos de la neoplasia de aspecto vellosos.

Nota: en esta resección endoscópica de este tumor no usamos ningún líquido inyectado para levantar mucosa debido a que las paredes rectales son bastante gruesas y no hay peligro de perforación como podría suceder en el resto del colon.

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Otra imagen y video observando los fragmentos de aspecto infiltrativos

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Luego extirpamos otro fragmento de tamańo grande

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Se observa sangrado activo

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Para detener este sangrado utilizamos el argón plasma, deteniendo el sangrado.

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Seguimos resecando la neoplasia resecando varios remanentes con la asa de diatermia.

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Más fragmentos están siendo resecados con el asa de diatermia.

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Algunos fragmentos están adheridos a la linea pectínea seguimos usando el asa de diatermia cortando con cauterio estos fragmentos, en esta region anatomica se debe tener cuidado practicar la polipectomía endoscópica debido al dolor que puede ocasionar el cauterio en el tejido anal.

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Se continua resecando fragmentos de este adenoma tubulo velloso gigante en la linea pectínea.

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Seguimos con la polipectomía de fragmentos grandes, maniobra en retroflexión.

Secuencia Video Endoscópica 18 de 35.

En esta imagen y video se observa que casi se ha resecado el tumor.

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Otro fragmento de tamańo grande.

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El fragmento se coloca en el recipiente de formalina.

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Vista luego de la resección endoscópica del tumor

En esta imagen y video se observa el estatus de la resección endoscópica de este tumor tubulo-velloso gigante del recto.

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Se aplica cauterización con argón plasma coagulador de micro remanentes y se practica hemostasis.

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Estado final de la resección endoscópica.

Dos semanas posteriores se le practica una nueva endoscopia, ver abajo.

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Fotografía de algunos de los fragmentos

Detalles macroscóscopicos del tumor extirpado, se ve el aspecto velloso con superficie rojo oscuro.

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Base del pólipo con tejido conectivo vascular y efectos térmicos.

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Vista panorámica del patrón tubulovelloso.

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Detalle a mayor aumento de las vellosidades.

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Detalle a gran aumento de las atipias celulares.

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Se aprecia la mucosa del pólipo y la submucosa con la muscularis mucosae.

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Endoscopia de seguimiento dos semanas posterior a la resección endoscópica del tumor, se observa tejido en fase de cicatrización, se tomaron múltiples biopsias demostrando únicamente tejido de granulación.

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Estado final de la cicatrización.

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Vista frontal de la cicatriz.

Secuencia Video Endoscópica 33 de 35.

Reforzamos la terapia con argón plasma coagulador por si acaso hay remanentes de tejido adenomatoso.

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Seguimos con la terapia ablativa.

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Estado final de este tratamiento terapéutico, se programa una nueva endoscopia de control dentro de tres meses.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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