Polipectomía Endoscópica II - El Atlas Gastrointestinal

Actualmente la endoscopia terapéutica practicada con gran habilidad y combinada con diferentes técnicas puede ayudar a nuestros pacientes a salvarlos de un cirugía en el quirófano y no solo esto salvarlo de una "traumarte y permanente colostomía". También de considerara como un suplemento muy importante la radioterapia con acelerador lineal.

Todas las imágenes endoscópicas de este Atlas contienen un video, las cuales pueden bajarse a su pc y pueden ser usadas en presentaciones académicas.

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Otra imagen y video de la masa prolapsada a través del ano.

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Diez días posteriores a su primera consulta se practica endo resección endoscópica, las biopsias posteriores a esta endo resección: adenocarcinoma originado en un pólipo tubulo-velloso. (Múltiples focos de adenocarcinoma).

El estudio histopatológico fue obtenido con estos grandes espécimen

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Otra imagen de la endo resección

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La imagen y video se obtuvieron con una cámara de video extra, se observan tres fragmentos grandes resecados del tumor con asa de diatermia.

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Se observa el segundo fragmento del tumor

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Se observa el tercer fragmento del tumor

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Imagen en retroflexión

Se observa masa mulilobulada, esta imagen y video es antes de iniciar la endoresección endoscópica

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Se observa la masa a través del canal anal.

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Continuamos con la endo resección con asa de diatermia

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Endo Resección Endoscópica de Neoplasia Rectal

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Endo Resección Endoscópica de Neoplasia Rectal

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20 días posteriores a la primera endo resección endoscópica, se realiza nueva colonoscopia terapéutica

Se observa el estatus posterior a la endo resección, hay algunos fragmentos de adenomas y cicatrices, se procede a resecar pequeños fragmentos

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Se infiltra solución salina en los fragmentos residuales

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Se procede a resecar fragmentos residuales de tejido adenomatoso con asa de diatermia.

La endoscopia digestiva ha hecho posible explorar en
forma cada vez más acuciosa los diferentes segmentos del
aparato digestivo gracias al continuo perfeccionamiento
tecnológico, que hace posible que contemos con equipos
flexibles de imagen nítida, livianos y fácilmente
maniobrables.

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Seguimos resecando los fragmentos residuales con asa de diatermia.

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Más fragmentos resecados

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Se usa Argón Plasma Coagulador para cauterizar posibles células residuales.

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Estatus final de las endoresección endoscópica de un adenocarcinoma rectal

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Estatus final de las endoresección endoscópica de un adenocarcinoma rectal

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Fragmento con componente velloso

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Se observa en la esquina superior izquierda glándulas adenomatosas e inmediatamente en la esquina inferior derecha glándulas malignas de un adenocarcinoma.

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Enorme Masa Adenoma Tubulo-Velloso del colon descendente.

Resección Endoscópica

Paciente de sexo femenino de 36 años quien presenta historia de sangrado rectal intermitente de leve a moderado, se le practica colonoscopia completa, encontrándole esta enorme masa en la cual revelan las biopsias de la primera colonoscopia ser un adenoma tubulo velloso.

Para mayores detalles bajar los videos presionando sobre las imágenes.

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Los pólipos de colon son lesiones consideradas premalignas. El riesgo es mayor en lesiones de más de un centímetro de diámetro, con componente velloso y displasia avanzada (Pólipos avanzados). Su extracción disminuye la frecuencia de desarrollo de neoplasias malignas.

Clínicamente pueden causar sangramientos digestivos, pérdida de proteínas y en ocasiones constituir el motor de una invaginación. Pueden contener un carcinoma intramucoso y ser la resección endoscópica un procedimiento curativo.

La endoscopia digestiva inicialmente supuso una buena herramienta para el diagnóstico de enfermedades del tubo digestivo. Pero desde que Wolff y Shinya introdujeron la polipectomía endoscópica en los años 70, el manejo de los pólipos de colon ha cambiado drásticamente

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Otra imagen y video de la masa en la segunda colonoscopia donde resecamos este tumor, una semana después de confirmar las biopsias.

Las técnicas utilizadas para la resección son diversas, pero en general se realiza inyección de suero fisiológico o adrenalina 1:10.000 en la base seguida de la resección mediante asa de diatermia. Recientemente se ha introducido argón plasma para fulgurar los restos de pólipos grandes o para hemostasia, con muy buenos resultados.

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Para realizar hemostasia usamos una solución de adrenalina 1/ 10.000 en dextrosa al 50%, de notar el cambio de color después de realizar esta maniobra hemostásica.

Los pólipos colónicos son considerados precursores o lesiones preneoplásicas. Aquellos adenomas de mayor tamaño, suelen ser histológicamente avanzados.

Su resección es un medio de prevención de carcinoma colorectal, pero por su tamańo y características, pueden ser más difíciles de resolver endoscópicamente, y el número de complicaciones o riesgo en la terapia endoscópica es mayor.

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El pedículo era bastante ancho pero después de haber inyectado la terapia con adrenalina, había quedado un pequeño y molesto sangrado.

La resección endoscópica es una excelente altenativa a la cirugía convencional con menor morbimortalidad y menor costo. La frecuencia de neoplasia avanzada y los cambios displásicos es mayor en lesiones de 2 cm o más.

Las complicaciones como sangramiento se presentan con mayor frecuencia en lesiones pediculadas grandes y la perforación es mayor en las lesiones sésiles extendidas.

El método de resección habitual utilizado es la resección con asa de polipectomía. Generalmente se asocia la inyección de adrenalina 1:10.000 ó 1:20.000 (hasta 10 ml) en la base para prevenir la posibilidad de hemorragia tras la resección). También está demostrada la eficacia de la inyección submucosa de suero salino sólo (incluso volúmenes de más de 20 ml) o asociado a epinefrina para levantar dicho pólipo, y facilitar la resección en fragmentos que debe oscilar entre 1 y 2,5 cm.

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Usamos la coagulación del argón plasma para solucionar este sangrado.

En el último tiempo es posible abordar lesiones de gran tamaño, gracias a la inyección submucosa de sustancias que permiten elevar la lesión y su resección más segura (Mucosectomías o resección mucosa endoscópica).

Se cuenta además con la posibilidad de usar endoloops, endoclips, además de la terapia local de APC (Argón Plasma Coagulator).

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Seguimos con el uso de endoloops y usamos los más grandes pero la masa era tan grande que estos no podían ser colocados como lo hubiéramos deseado.

Los pólipos difíciles suponen un reto en cuanto al tratamiento, habiendo discrepancia en cuanto al mismo. Hay autores que los consideran preferiblemente quirúrgicos debido a los problemas asociados que conllevan, como ser un procedimiento de riesgo, la posibilidad de una resección endoscópica inadecuada y a la elevada posibilidad de la coexistencia de malignidad. Estos pólipos son considerados por diferentes autores como de mayor dificultad y peligro para la resección endoscópica, y suelen necesitar una resección fragmentada, y por ello su tratamiento endoscópico permanece controvertido.

No debemos olvidar que la cirugía tiene mayor mortalidad (2-4%) y también mayor morbilidad (10%) que la polipectomía endoscópica. Por otra parte, alguna de las cirugías que se realizan requieren una colostomía permanente o no, con el detrimento de la calidad de vida del enfermo junto con la morbimortalidad que conlleva.

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Seguimos intentando de colocar estos Endoloops

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Decidimos colocarlos solo tomando algunos fragmentos de la masa.

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Polipectomía de Polipo Gigante

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En total fueron tres endoloops

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Polipectomía fragmentada

Se Inicia la resección por fragmentos

Por el tamańo de la masa no fue posible que la asa tomara toda la dimensión de esta por lo que usamos la técnica de polipectomía fragmentada. Usamos una asa de 50 mm. con endocut.

No hemos encontrado alguna más grande ya que los fabricantes rara vez las hacen mayores de 30 mm, en lo personal quisiera tener en mi arsenal terapéutico una por lo menos de 100 mm.

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Seguimos con el corte de fragmentos y seguimos usando el endocut.

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Seguimos fragmentando el tumor

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Más rebanadas de la fragmentacióm de este pólipo gigante

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En este fragmento, se utiliza coagulación por eso se observa el humo.

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En este video se observa la resección de la base del pólipo y parte del pedículo.

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En esta imagen y el video se observa, que casi hemos finalizado el procedimiento pero hay un pequeńo fragmento en el cual la asa de polipectomía era muy grande y hubo la necesidad de cambiarla por otra más pequeña.

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Casi hemos logrado nuestro objetivo

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Con una asa más pequeña se coagula la base.

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Iniciamos a extraer los fragmento con esta canasta.

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Se recuperan algunos fragmentos para ser enviados a patología.

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Estado Final de la resección endoscópica

Un año posterior se practica una nueva colonoscopia encontrando una cicatriz mostrando solo una pequeña mancha blanca.

La polipectomía endoscópica de pólipos grandes es segura y puede sustituir completamente el tratamiento quirúrgico.

Las dos mayores complicaciones son la hemorragia y la perforación, con una incidencia de 0,2 a 3%.

Para evitar la aparición de recidivas de los pólipos resecados o que quede tejido residual sobre todo en pólipos sesiles, se ha introducido la fulguración con gas argón de la base del pólipo tras la resección con asa de diatermia con buenos resultados. Desde que incorporamos argón en 1998 para complementar la resección de los bordes o del tejido residual de pólipos sesiles, se ha podido comprobar el menor número de colonoscopias para conseguir la curación.

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Imagen de los fragmentos que se recuperaron

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Otra imagen de los fragmentos.

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Pólipo Gigante Tubulo-Velloso

Este es el caso de una señora a quien once años previos había sido sometida a una intervención quirúrgica por adolecer de adenocarcinoma del sigmoides, en la colonoscopia se observa la anastomosis y un pseudodivertículo de cicatrización, debido a la cirugía la anatomía endoscópica esta alterada, la localización de este tumor puede ser anastomosis del colon descendente con el recto; ya que no tenemos datos de la cirugía.

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Pólipo tubulo-velloso múltilobular del colon ascendente limitado con el ciego, nuestro paciente tiene otro pólipo el cual no estaba contemplado en nuestro plan de practicar la polipectomía ya que el pólipo gigante había sido diagnosticado en otro lado e iba ser sometido a intervención quirúrgica pero la paciente había pedido otra opinión con nosotros.

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Se inicia la polipectomía endoscópica del pólipo del colon ascendente.

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No fue necesario inyectar nada, solo lo fragmentamos conla asa de diatermía y a los pequeños fragmentos restantes, le aplicamos terapia ablativa con argón plasma coagulador.

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Se observa el pólipo fragmentado

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A los fragmentos restantes se les aplica terapia ablativa con argón plasma coagulador.

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Iniciamos la polipectomía del tumor del colon izquierdo

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Inyectamos una solución de dextrosa al 50% con adrenalina al 1/100.000 (debido a que la paciente es hipertensa de lo contrario hubiéramos inyectado al 1/10.000).

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Con la asa de diatermía de 50 mm iniciamos la polipectomía endoscópica, también se uso equipo electroquirúrgico “Endocut”.

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En este video se observa el tumor que ha sido fragmentado en dos fragmentos.

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Al principio nos había parecido de que algún vaso sanguíneo hubiera estar activo, pero nos percatamos que solo fue sangre residual.

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En este video se observa la extracción del fragmento grande.

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Seguimos fragmentando en pequeños fragmentos.

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Los fragmentos residuales tambien se tratan de cortarlos.

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Al final se aplica terapia ablativa con argón plasma coagulador a la base del tumor.

Como mencionamos en un caso similar anteriormente: Para evitar la aparición de recidivas de los pólipos resecados o que quede tejido residual sobre todo en pólipos sesiles, se ha introducido la fulguración con gas argón de la base del pólipo tras la resección con asa de diatermia con buenos resultados. Desde que incorporamos argón en 1998 para complementar la resección de los bordes o del tejido residual de pólipos sesiles, se ha podido comprobar el menor número de colonoscopias para conseguir la curación.

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35 días después

Se observa la ciactriz del pólipo del ciego.

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35 días después

Se observa la ciactriz de donde era el pólipo gigante

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Adenoma Tubulo-Velloso.

Paciente femenina de 81 años, se nos refiere para practicarle colonoscopia debido a una anemia en estudio Se le encuentra cuatro pólipos, dos rectales y dos en el sigmoides así como múltiples divertículos del sigmoides y colon descendente.

Por definición pólipos adenomatosos son neoplasicos, aunque benignos, son directos precursores de adenocarcinomas.

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Cinco meses después del diagnóstico la paciente por fin decide someterse a las polipectomias.

Se observa el pólipo rectal el del tamaño grande con signos de crecimiento anormal, comparado a la imagen anterior en cinco meses hay cambios macroscópicos significativos.

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Otra imagen y video del tumor rectal, es evidente el crecimiento anormal que dicho pólipo ha tenido en 5 meses.

Aqui tenemos que decidir por una polipectomía convencional o una mucosectomía.

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Procedemos a eliminar el primer pólipo más distal localizado en el sigmoides, con una asa de endoloop, se esta colocando en el pedículo del pólipo.

El endoloop es una asa de plastico que se usa con el objetivo de realizar hemostasis, se colocan el los pediculos de los polipós.

El lazo hemostásico "endo-loop" puede prevenir o tratar el sangrado postpolipectomía en pólipos pediculados.

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El pedículo esta siendo estrangulado por la asa de endoloop.

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Más presión es ejercida por la asa de endoloop.

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En este video se observa el desprendimiento del pólipo fue cortado con la asa de endoloop, no era el objetivo cortar si no hacer hemostasia.

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Se observa el catéter de argón plasma coagulador el cual se utilizo para coagular un pequeńo sangrado del pedículo.

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En la imagen y el video se aprecia el estado final de la primera polipectomía.

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Procedemos a planificar la segunda polipectomía, dicho pólipo esta inmediatamente después de la unión recto- sigmoides y a su de rededor hay múltiples divertículos, lo cual nos dan algo de difiicultad para realizar una polipectomía, además las polipectomías en este sitio después de la únion rectosigmoides, son un poco dificultosas.

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Primero intentamos aplicar al pedículo el lazo hemostásico "endo-loop".

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Al desistir de usar en el segundo pólipo la asa de endoloop planificamos usar argón plasma coagulador APC para reducirlo de tamaño y posteriormente utilizar asa con cauterio.

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En la imagen y el video se observa la aplicación de argón plasma coagulador sobre la masa del pólipo.

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Más acción terapéutica del argón con el objetivo de reducirlo de tamaño.

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Se recomienda descargar los videos de esta secuencia endoscópica.

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Estatus posterior a la coagulación con APC, en este momento decidimos dejar por un momento este procedimiento con el fin de seguir en segunda instancia, al ser reducido de tamaño será más fácil de ser extraído con asa de diatermia, en este momento decidimos extraer los dos pólipos del recto el de gran tamańo y el diminuto.

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Después de una hora y veinte minutos, seguimos con el proceso de extraer el remanente de este pólipo.

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Se observa el remanente lazado con el asa de diatermia.

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Procedemos a extraer el pólipo más grande y de mal aspecto.

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Se observa el intento del asa de polipectomía.

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Iniciamos la fragmentación de la tumoración.

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En esta imagen y el video se observa el corte del fragmento más grande.

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Un acercamiento de donde se extirpó un fragmento.

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Se observa el fragmento cortado.

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Cortamos el diminuto pólipo rectal.

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Se cortaron múltiples fragmentos.

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Estatus posterior al procedimiento de la polipectomía endoscópica.

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Otra imagen y video del estatus posterior a la polipectomía.

Cuando se realiza la polipectomía endoscópica la revisión completa del colon debe de practicarse con la colonoscopia para detectar y extirpar las lesiones sincrónicas.

Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen un segundo pólipo al momento de realizar la colonoscopia. Los pólipos metacrónicos se encuentran en el 20 - 50 % de los pacientes con menos de 5 anos de la polipectomía inicial.

En el seguimiento con colonoscopia verificar la ausencia de pólipos, la colonoscopia se debe de repetir cada tres ańos. Si el examen a los tres ańos es normal, el seguimiento cada 5 ańos como de costumbre.