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Várices Rectales

Relatamos el caso de una paciente de 66 años, con cirrosis y que presentó sangrado por várices rectales y fue tratada
con ligadura elástica endoscópica con excelente resultado.

 La paciente había presentado tres episodios previos de
 hematoquezia severos así como sangrados del aparto
 digestivo superior debidos a várices del esófago

 En una misma sesión se ligan múltiples varices, así como
 una hemorroide interna congestionada con el mismo
 aparato de ligar por medio del endoscopio.

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 desea observarlo en modo de pantalla completa, espere a
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 Atlas contienen video. Recomendamos ver los video
 en modo de pantalla completa.

 

 

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Como parte de la hipertensión portal, pueden desarrollarse várices en la mucosa rectal, entre las venas hemorroidales superiores (circulación portal)y las hemorroidales media e inferior (circulación sitemíca).

Las várices rectales como causa de hematoquezia severa son muy poco comunes. Sin embargo, la incidencia de vàrices rectales no sangrantesaumenta con el grado de hipertención portal.

Cerca del 60% de los pacientes que tienen historia de hemorragia por várices esofágicas tienen várices rectales no sangrantes.

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 Las várices rectales sangrantes son raras y cuando
 aparecen representan un riesgo muy alto para estos
 pacientes.

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Más imágenes y videos de várices rectales

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Más imágenes y videos de las várices rectales

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 Imagen en retroflexión observando varias várices rectales
 y hemorroides internas congestionadas.

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Procedemos a realizar tratamiento terapéutico con bandas de goma, se usó endoscopio del tds y dos aparato de ligar de seis bandas.

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Se ligan múltiples várices

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Otra imagen y video de las várices rectales ligadas.

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Se siguen ligando más várices rectales

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Más video e imágenes de várices rectales ligadas

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 La paciente además de presentar várices rectales también
 presenta hemorroides internas congestionadas, en esta
 misma sesión de ligaduras se liga una hemorroide con el
 mismo equipo de ligar várices-

 No debemos confundir las hemorroides con las varices
 rectales que se producen cuando existe una hipertensión
 portal que se transmite de forma retrógrada produciendo la
 ingurgitación del plexo hemorroidal interno, aunque
 algunos autores lo incluyen dentro de la patología
 hemorroidal, considerando a éstas como un subtipo de
 etiología adquirida
.

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 Estado final de las várices rectales las cuales fueron ligadas con éxito.

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Otra imagen y video de Estado final de las várices rectales las cuales fueron ligadas.

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 Várices Colo-Rectales

 Paciente masculino de 42 años médico internista, diabético  con obesidad mórbida, presenta sangrado rectal color rojo  obscuro, un año antes le habíamos practicado endoscopia  superior debido a hematemesis y melena encontrándosele   esofagitis de reflujo pero no várices del esófago, durante  la colonoscopia se le practico polipectomía a un pólipo del  sigmoides.

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Todo el trayecto del colon habìan venas prominentes hasta el ciego.

El término várices ectópicas define las várices formadas por hipertensión portal a nivel abdominal con excepción de las várices de la región gastroesofágica. El sangrado originado en estas várices es poco frecuente, en ocasiones de difícil diagnóstico y alta morbimortalidad.

Los tratamientos que se han empleado han sido adoptados de la experiencia de las várices de la región gastroesofágica aunque por su baja frecuencia no existen estudios controlados que evalúen su utilidad.

Las várices ectópicas se pueden desarrollar en cualquier sitio que tenga colaterales portosistémicas, sin embargo, la complicación con hemorragia se observa con mayor frecuencia en duodeno y en sitios de ostomías.

 

 

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Imagen en retroflexión

El sangrado variceal en general define al sangrado que se origina en las várices esofágicas, la unión gastroesofágica y el fondo gástrico secundarias a hipertensión portal. Éstas son el origen del san-grado variceal en el 95-99% de los casos.

Pueden formarse várices en otras localizaciones, que también pueden ocasionar sangrado y que se han denominado várices ectópicas.

Algunos autores utilizan el término várices ectópicas para la dilatación anormal de venas relacionadas con la mucosa gastrointestinal. Éstas pueden ocasionar sangrado digestivo y las consideran por separado de las venas dilatadas localizadas en la pared abdominal y el retroperitoneo que se denominan venas colaterales.

Para otros autores esta diferenciación es solamente una discusión de tipo semántico sin importancia clínica y definen várices ectópicas como grandes venas colaterales portosistémicas que están localizadas en cualquier parte del abdomen exceptuando la región gastroesofágica.

 

 

 

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Más vasos prominentes en el colon ascendente

Várices del colon al parecer es una condición extremadamente rara.

ETIOPATOGÉNESIS

En condiciones normales existen comunicaciones entre la circulación portal y sistémica a través de venas denominadas colaterales, la resistencia en estas colaterales es alta mientras que en la circulación portal es baja axial, de manera que el flujo está dirigido hacia la circulación portal y las colaterales permanecen colapsadas.

Con el desarrollo de hipertensión portal de origen intrahepático aumentan las resistencias en el sistema porta y las colaterales se abren y pueden desarrollarse várices; las de mayor importancia clínica son las de la unión esofagogástrica, también alrededor del ombligo, ovarios, duodeno, yeyuno, íleon, colon, recto y peritoneo.

En casos de obstrucción del sistema porta, en los cuales algunas colaterales también se encuentran obstruidas se pueden presentar colaterales menos definidas encontrándose localizaciones de várices en sitios más específicos como en duodeno y colon.

 

 

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Perforación del colon sigmoides después de una Polipectomía realizada cinco días previos, la cual se resolvió con hemoclips.

Paciente femenina de 72 años, a quien cinco días antes le habían practicado Polipectomía de pólipo del sigmoides en otra clínica.

La paciente había presentado al día siguiente del procedimiento, fiebre, al cuarto día presenta dolor abdominal de fuerte intensidad.

llega al quinto día a pedirnos una segunda opinión por el dolor abdominal persistente.

El abdomen era blando depresible no signos de rebote, pero se le envía placa de rx de tórax encontrando aire libre sub-diafragmático izquierdo.
inmediatamente, sin preparación alguna del colon le practicamos una colonoscopia encontrando el sitio de la Polipectomía con un pequeño agujero de una perforación y se inicia a cerrar tal agujero con hemoclips.

Se cierra completamente la perforación con los hemoclips, la paciente se maneja con antibióticos sistémicos la evolución fue excelente evitando una cirugía.

 

 
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Se observa el agujero de la perforación con fibrina a su de rededor, se inicia la acción terapéutica de cerrarla con endoclips.

Los síntomas de perforación intestinal, o más precisamente, los síntomas de infección son fiebre, náuseas y dolor abdominal intenso que empeora con el movimiento.

La perforación de colon es una de las complicaciones más temidas de la colonoscopia. Tradicionalmente, los pacientes con una perforación de colon han sido tratados quirúrgicamente. Aunque hay varios informes de casos que documentan la utilidad de cierre endoscópico de perforaciones de colon, hay pocos datos reales que evalúan la viabilidad de cierre endoscópico en una perforación iatrogénica en pacientes sometidos a colonoscopia.

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Imagen y video de aplicación de hemoclips

El cierre quirúrgico de una perforación de colon es acompañado por los riesgos de la anestesia general y recuperación prolongada de una cirugía debido a íleo y otras secuelas. Se sabe muy poco acerca de la efectividad de la reparación endoluminal de perforaciones de colon con clips, lo que elimina las incisiones de la pared abdominal y ofrece una alternativa menos invasiva para el cierre quirúrgico.

 

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Otra imagen de colocación de hemoclips en perforación de colon después de 5 días, posterior a polipectomía.

El cierre endoscópico con hemoclips, de pequeñas perforaciones iatrogénicas del colon da resultados en ciacatrización de la mucosa y submucosa, así evitando la contaminación fecal de la cavidad peritoneal.

 

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Se visualiza el pequeño diámetro del agujero

La aplicación de estas técnicas de cierre endoscópicos pueden ayudar a los médicos, a ser más agresivos en intentar realizar resecciónes endoscópicas de pólipos gigantes o lesiones planas que de otra manera se envían a la cirugía por temor a la perforación.

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Estado final de la cerradura de tal perforación

Exitoso cierre endoscópico de perforación del colon. Esto requiere múltiples hemoclips

Paciente, recibió antibióticos intravenosos y fue monitoreados cuidadosamente en busca de signos de sepsis.
El paciente evolucionó en excelentes condiciones, desapareciendo aire subdiafragmático y fue dada de alta después de tres días.

 

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Hemorragia digestiva baja secundaria a tumor estromal rectal (GIST rectal)

Paciente femenina de 65 años quien había tenido episodios de sangrado rectal rojo oscuro al tacto rectal se le palpa esta masa. Se realizó colonoscopia visualizando en ampolla rectal, a ocho centímetros del margen anal, la existencia de una lesión polipoide, submucosa, ulcerada en su vértice

Los estudios de inmunohistoquímica revelan un GIST

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La incidencia de tumores GIST es mayor en la quinta-sexta décadas de la vida. Histológicamente están formados por células fusocelulares, epiteloides, o mixtas. El diagnóstico se confirma por técnicas de inmunohistoquímica, por la expresión de un receptor celular con actividad tirosin-kinasa (CD-117, producto del gen c-kit).

El 60-70% de los GIST presentan además positividad para el CD-34. Existe un grupo de GIST, que presenta una mutación en el PDG-FRA (receptor derivado del factor de crecimiento alfa de las plaquetas) y son negativos para c-kit .
El diagnóstico diferencial con otros tumores mesenquimales se realiza en base a la negatividad para desmina y actina (+) en los leiomiomas y de la proteína S100 (+) en los Schwannomas.

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 Aproximadamente el 30% de los GIST son malignos, pero
 no existen criterios claros de malignidad. El tamaño
 (> 5 cm) y el índice mitótico (> 5 mitosis/50 campos de gran
 aumento) son los rasgos morfológicos más útiles. Otros
 factores indicativos de malignidad son la localización
 (estómago, mejor pronóstico) y la presencia de áreas de
 necrosis, hemorragia, hipercelularidad o atipia nuclear.

El  aspecto endoscópico muestra, por lo general, la presencia  de una lesión submucosa, recubierta por mucosa normal,  con una zona umbilicada o ulcerada en su cúspide. Los  hallazgos ecoendoscópicos que se asocian con benignidad  son el tamaño menor de 3 cm, la homogeneidad de la  lesión y la presencia de contornos regulares. Sin embargo,  no existen hallazgos ecoendoscópicos definitivos, que nos  permitan diferenciar claramente los GIST, de los  leiomiomas.

 El tratamiento se basa en la extirpación quirúrgica. La
 supervivencia tras la intervención a los 5 años, oscila entre
 el 20-78%. La recidiva es frecuente bien sea local o
 metastásica, de localización principalmente hepática
 seguida por el pulmón y óseas.

 El tratamiento de los tumores no resecables, o con
 metástasis, consiste en la utilización de un inhibidor de la
 tirosin-kinasa denominado STI571 (Imatinib mesilato), que
 consigue una reducción del tamaño, o al menos control de
 la progresión tumoral, en el 80-90% de los casos.

 

 

 

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125 cd117: positividad +++

Determinación inmunohistoquímica de CD117/c-kit en el GIST (tumor estromal gastrointestinal).

Los tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal más frecuentes corresponden a los llamados GIST o tumores estromales gastrointestinales. Reconocidos como tales hace relativamente poco tiempo1, con anterioridad se denominaban leiomiomas, leiomioblastomas y leiomiosarcomas y con menor frecuencia, proliferaciones de naturaleza nerviosa.

En los últimos años se ha producido un considerable avance en la comprensión de su histogénesis, biología y mecanismos moleculares alterados y que han supuesto un considerable avance para el diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas.

1. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors: reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol 1983; 7:507-19.

 

 

 

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125 cd117x40: positividad +++

Los GIST se localizan preferentemente en estómago e intestino delgado , aunque pueden desarrollarse en cualquier localización del tracto gastrointestinal e incluso extragastrointestinal.

Con el empleo rutinario de las técnicas inmunohistoquímicas, en los primeros años ochenta se observó que los presumiblemente leiomiomas/leiomiosarcomas gastrointestinales habitualmente no expresaban marcadores de músculo liso (actinas y desmina) y sí, en cambio, era casi constante la expresión de otras proteínas como CD117 y en una alta proporción de casos CD34. Todo ello planteó una reconsideración de su histogénesis.

Este perfil inmunohistoquímico de las células tumorales en el GIST es similar a las llamadas células intersticiales de Cajal que juegan un papel importante en el control del peristaltismo gastrointestinal, por lo que hoy se admite como histogénesis más probable para los GISTs la célula intersticial de Cajal.

La oncoproteína CD117/c-kit se ha convertido, por tanto, en un marcador imprescindible en el diagnóstico de estos tumores. Estudiaremos las características de este marcador, su perfil de expresión, sistemas de determinación y cuantificación.

 

 

 

Leiomioma de gran tamaño del colon ascendente.

Este tipo de tumores se originan en las células del músculo liso que hacen parte de la pared del tubo digestivo.
Son más comunes en el estómago y sólo el 3% ocurren en el colon.

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Lesión Rectal de Dieulafoy

Mujer de 62 años que presentó hematoquezia masiva, con baja sustancial de la hemoglobina, se le detecto esta lesión endoscópica, la cual se aprecia en maniobra de retroflexión.
Fue tratada exitosamente con Argón Plasma Coagulador.

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Coagulación con Argón Plasma (APC.)

La imagen y el video muestran una vista en retroflexión.

Las lesiones por Dieulafoy localizadas por fuera del estómago son muy raras. Las lesiones encontradas en el colon típicamente son indoloras pero con sangrado masivo.

Las lesiones colónicas por Dieulafoy son raras pero siempre deben considerarse como diagnóstico diferencial de sangrado masivo, porque las variedades de tratamientos endoscópicos son excelentes en detener un sangrado.

Secuencia Video Endoscópica 3 de 4.

 La identificación de las señales de alto riesgo de
 hemorragia permite la selección de los objetivos del
 tratamiento endoscópico de lesiones que podrían sangrar.
 
Los avances en la tecnología tales como los métodos
 mecánicos de hemostasia (Ej: Clips metálicos), técnicas de
 inyección (Ej: Cianoacrilato), y la amplia aplicación de
 técnicas hemostáticas (Ej: ligadura con bandas) en las
 lesiones colónicas, ofrecen la posibilidad de mayores
 avances en la eficacia de la hemostasia endoscópica.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 4.

La colonoscopia urgente ha surgido como herramienta diagnóstica inicial y principalmente terapéutica en la evaluación y el tratamiento del sangrado de tubo digestivo inferior. El tratamiento endoscópico puede manejar efectivamente la mayoría de casos de sangrado colónico con una mejoría demostrable en los resultados clínicos.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 2.

Ictericia de la Mucosa Colónica.

 Paciente de 65 años con carcinoma avanzado, 18 meses
 previos fue intervenido quirúrgicamente por adolecer de
 adenocarcinoma rectal, al momento de este estudio
 presentaba múltiples metástasis en el hígado e ictericia 
 obstructiva.

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Ictericia de la mucosa colónica.

En el video se observa el paso de las heces a través del

Secuencia Video Endoscópica 1 de 3.

Fístula Recto-Vaginal.

Paciente femenino de 59 años quien debido a un carcinoma de cuello uterino desarrollo una fístula Recto-Vaginal. El día de la colonoscopia la paciente tiene colostomía en asa.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 3.

Otra imagen dos días después de la anterior.
La paciente tiene una colostomía en asa.

Secuencia Video Endoscópica 3 de 3.

Se observa una colonoscopia del caso anterior.
La punta del colonoscopio sale a través de la colostomía en asa.

Mayores detalles descargar el video.
El video se aprecia mejor en pantalla completa.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 2.

Tableta no disuelta encontrada en el colon, posiblente barrida con los laxantes de la preparación de colonoscopia

Camaras melenicas en el ciego.

Paciente femenino de 74 años, seguimiento por sangramiento del aparato digestivo superior se le encontró melena en el ciego.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 3.

Colostomía.

Paciente femenina de 72 años con colostomía (Hartman) practicada por un colon tóxico en el video se muestra la inserción del endoscopio a través de la colostomía.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 3.

 Se encontraron algunos divertículos y la mucosa de
 aspecto normal. 

Secuencia Video Endoscópica 3 de 3.

Parte rectal, se observan secreciones y en el fragmento del video se puede apreciar la anastomosis.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 3.

Lesión bilobulada que parece un pólipo ulcerado.

La coloración amarillenta parece fibrina.
Se determino que eran dos semillas de guayaba incrustadas en el tejido del sigmoides.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 3.

Con el fórceps de tomar muestras de biopsia se extrae lo que en el momento no sabíamos sobre la etiología.

Secuencia Video Endoscópica 3 de 3.

Se visualizaron varias semillas libres.

Angulo Esplénico.

Se observa cicatrización con puentes de mucosa Un corto segmento del colon fue observado con este proceso, el cual fue un hallazgo incidental no hay historia de enfermedad inflamatoria del colon.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 2.

Várices Rectales.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 2.

Várices Rectales. Imagen en retroflexión.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 4.

           Perforación del colon sigmoides.
    En la imagen y el video se observa el epiplon.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 4.

Perforación del colon sigmoides.

 Se observa una estructura de color azulada que
 corresponde al bazo.

Secuencia Video Endoscópica 3 de 4.

 Perforación del colon sigmoides. 
 Otra imagen y video de dicho caso.

Secuencia Video Endoscópica 4 de 4.

Perforación del colon sigmoides.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 2.

Tableta no disuelta encontrada en el colon, Se le encontraron dos tabletas una en el transverso y la otra en el ciego.

Generalmente los laxantes que se usan en la preparación del colon para la colonoscopia son bastantes potentes, y los medicamentos usados para distintas terapias son eliminados sin ser degradados ni absorbidos.

Secuencia Video Endoscópica 2 de 2.

La segunda tableta encontrada en el ciego, en el video se observa el agujero del apéndice.

Secuencia Video Endoscópica 1 de 2.

Trauma Rectal.

Paciente Homosexual de 82 años quien presento hemorragia rectal severa debido a traumatismo ocasionado al introducirse por el canal anal objetos romos.

 

Secuencia Video Endoscópica 2 de 2.

El sangrado fue controlado con Argón Plasma Coagulador (APC).

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Este es el caso de un paciente masculino de 74 años quien había tenido una marcada pérdida de peso, en la tomografía axial se encuentra hidronefrosis bilateral con engrosamiento de las paredes rectales y de la vejiga.

Al tacto rectal se sospecha de neoplasia, las imágenes endoscópicas, se observan solo en el recto imágenes múltinodulares de aspectos lisas, las múltiples biopsias fueron negativas a malignidad. en la cistoscopia la imagen fue similar a las del recto con el mismo patrón nodular las biopsias también fueron negativas. El único antecedente es que el paciente había tenido prostatectomia transuretral.

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Secuencia Video Endoscópica 2 de 15.

El paciente presentaba diarrea mucosa, se decide a practicar una colonoscopia completa, había estenosis de la unión recto sigmoides, para dilatar la estenosis usamos un balón hidrostático.

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Secuencia Video Endoscópica 3 de 15.

Se observa la dilatación con el balón.

Estenosis de la unión recto sigmoides.

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Secuencia Video Endoscópica 4 de 15.

Más imágenes y videos de la dilatación.

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Secuencia Video Endoscópica 5 de 15.

Más imágenes y videos de la dilatación.

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Secuencia Video Endoscópica 6 de 15.

La estenosis de la unión recto sigmoides es superada.

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Secuencia Video Endoscópica 7 de 15.

 Luego llegamos al ángulo esplénico en donde se realizan 
 maniobras para pasar al colon transverso.

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Secuencia Video Endoscópica 8 de 15.

Colon Transverso.

En el colon transverso, observamos esta imagen, hay cierta retracción de las paredes.

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Secuencia Video Endoscópica 9 de 15.

Desgarro del Colon con Perforación.

 Después de hacer las maniobras habituales para pasar el
 ángulo esplénico, en el colon transverso, cerca del ángulo
 hepático y alejados de donde se realizaron las maniobras
 encontramos el colon que se ha desgarrado, la explicación
 es que debido a las maniobras usuales de empujar y jalar
 el ángulo esplénico, el colon transverso ha estado fijado
 anormalmente por las metástasis al mesocolon el cual  se encontró bien engrosado, y al no tener movilidad por  esta fijación, el colon transverso, sufrió un desgarro  importante. 

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Secuencia Video Endoscópica 10 de 15.

Desgarro del colon con perforación.

El desgarro se encuentra lejos de las maniobras del ángulo esplénico.

El mesocolon contenía metástasis de adenocarcinoma.

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Secuencia Video Endoscópica 11 de 15.

En esta imagen y el video se observa claramente los desgarros del colon.

Al paciente se le encontró una extensa masa de una adenocarcinoma en el retro peritoneo.

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Secuencia Video Endoscópica 12 de 15.

Un acercamiento a las lesiones.

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Secuencia Video Endoscópica 13 de 15.

Se observa la perforación.

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Secuencia Video Endoscópica 14 de 15.

Otra imagen de la la perforación.

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Secuencia Video Endoscópica 15 de 15.

Desgarro del colon con perforación, la cual esta alejada del ángulo esplénico.

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Secuencia Video Endoscópica 1 de 4.

Tatuaje del Colon

 Ha sido utilizada con el fin de marcar lesiones
 gastrointestinales para identificación quirúrgica
 subsecuente. También facilita el seguimiento de los sitios
 previos de polipectomía
La marcación para tatuaje sin
 lugar a dudas es la tinta China, y la usamos para marcar la
 resección de grandes Pólipos, o las zonas de resección de
 Pólipos numerosos, para su mejor control posterior
 y previo a cirugía de tumores colónicos.

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Secuencia Video Endoscópica 2 de 4.

Otra imagen de tatuaje del colon.

Previo a una intervención quirúrgica se realiza una marcación de los tumores por vía endoscópica (colonoscopia) con tinta china estéril en la submucosa (2 cuadrantes).

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Secuencia Video Endoscópica 3 de 4.

Anastomosis ileon-colon

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Remanente de material quirúrgico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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