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Esófago Negro Esofagitis Necrotizante Aguda.

Paciente Masculino de 70 ańos quien adolece de adenocarcinoma de la vesícula, se ingresa al hospital debido a su condición precaria de salud, con sepsis, leucocitosis, ictericia y elevación marcadade la fosfatasa alcalina, se le somete a revisar las vias biliares con una Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica cambiando por otro un stent de plastico.

La esofagitis necrotizante es una entidad muy infrecuente. Habitualmente es un hallazgo en la necropsia y solo, excepcionalmente, se diagnostica mediante endoscopia.

Todas las imágenes endoscópicas contenidas en este Atlas contienen un video.

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La esofagitis necrotizante aguda (ENA) es una rara entidad cuya etiología es desconocida, siendo el mecanismo patogénico multifactorial, participando fundamentalmente el compromiso isquémico, la malnutrición y la obstrucción del tracto digestivo alto.
El diagnóstico es endoscópico, observándose una coloración negruzca de la mucosa esofágica con transición brusca a nivel de la unión esofagogástrica.
Se encuentra en pacientes en malas condiciones generales, por lo que el pronóstico depende de la enfermedad de base. El tratamiento se basa sólo en medidas de soporte y la mejoría de la condición de base.

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La esofagitis necrotizante aguda, también conocida como “necrosis esofágica aguda”, “esófago negro” o “esofagitis pseudomembranosa”, es una patología cuyo hallazgo es casual e infrecuente, probablemente por ser una entidad poco conocida.ión de base.

La primera descripción endoscópica fue realizada en 1990 por Goldenberg, aunque previamente se habían reportado casos post-mortem.

Al presentar los hombres mayor predisposición a eventos isquémicos por enfermedad vascular ateroscleróticacomparado con las mujeres, la ENA es más frecuente en hombres.

El diagnóstico es endoscópico, apoyándose en la histología, aunque requiere un alto índice de sospecha en pacientes de edad avanzada con pobre estado general y comorbilidad o factor predisponente asociado.
Se observa un compromiso distal de la mucosa esofágica que se extiende proximalmente, pero con terminación abrupta en la unión gastroesofágica.

La misma presenta en etapas temprana la clásica coloración negra con un tejido friable y hemorrágico.
Al progresar la enfermedad, el esófago se ve cubierto por unas membranas gruesas, con un exudado que desprende fácilmente dejando un lecho cruento


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Aunque su patogenia no está totalmente aclarada, se
presume existe un origen isquémico. Apoya esta hipótesis
la localización más frecuente en el sector menos
vascularizado del esófago (tercio distal), la rápida
recuperación de la mucosa al restablecer la perfusión y los
hallazgos microscópicos semejantes a los detectados en la
colitis isquémica.

Otra teoría propone una obstrucción del
vaciamiento gástrico con acumulación de abundante
cantidad de líquido en el estómago y reflujo
gastroesofágico. La exposición de la mucosa esofágica al
ácido gástrico podría generar injuria directa y necrosis del
mismo. Ésto puede ser potenciado por el hipoflujo
sanguíneo local, ya que éste es uno de los mecanismos
defensivos del esófago al reflujo ácido.

Además, la desnutrición podría comprometer el sistema de defensa mucoso y la capacidad de cicatrización. Se reportó un mal estado nutricional en el 75% de los pacientes con ENA.


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El estudio histológico demuestra la necrosis de la mucosa y submucosa con inflamación y destrucción parcial de fibras musculares adyacentes, en ocasiones con formación de trombosis y destrucción de pequeńos vasos capilares. Dentro de los diagnósticos diferenciales debe tenerse en cuenta la melanosis observada en la esofagitis crónica, la pseudomelanosis resultante de la degradación lisosomal, la acantosis nigricans (síndrome pa­raneoplásico), el melanoma primario o mestastásico, así como la ingesta de carbón, cáusticos o agentes corrosivos.

Estas condiciones pueden excluirse por la ausencia de una verdadera necrosis y la ulce­ración descubierta por histopatologíal.



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Se observa el segundo stent que fue remplazado por el
anterior que causaba ulcera de la pared contraria.

El tratamiento consiste en medidas de soporte con adecuada hidratación y reposo intestinal los primeros días, asociado al manejo específico de las enfermedades subyacentes y un adecuado soporte nutricional.

Se sugiere además tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones a altas dosis para evitar el dańo del ácido sobre la mucosa esofágica. Los antibióticos son usados en presencia de sepsis. La SNG se recomienda si existe obstrucción del tracto de salida gástrico o vómitos incoercibles.



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Otra Imagen del Stent

La mortalidad reportada oscila entre el 33 y el 50%, la mayoría de las muertes fueron causadas por la enfermedad de base y no son atribuibles a la ENA per se.

Si la enfermedad de base es controlada, la mayoría de los casos de ENA presentan una recuperación completa, pero lenta. La cicatrización puede llevar varios meses. La complicación más frecuente es el desarrollo de estenosis esofágica por fibrosis (15%) que requiere normalmente dilatación. Otras complicaciones reportadas son mediastinitis y perforación.

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Esofagitis Infecciosa por Citomegalovirus

Este es el caso de un paciente de sexo masculino de 33 ańos, se le practico endoscopia del aparto digestivo superior por dolor de pecho y síndrome dispéctico, restrospectivamente se le le diagnostica que adolece de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

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Ulceras Esofágicas debido a infección por Citomegalovirus

 

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Otra imagen y video de ulceras de esófago por infección por Citomegalovirus

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Esofagitis Infecciosa por Citomegalovirus

Paciente masculino de 42 ańos a quien se le practica endoscopia de rutina encontrando estas diminutas lesiones en el tercio superior del esófago, inmediatamente sospechamos de una esofagitis viral como herpética o citomegalovirus, posteriormente se confirma con una examen sanguíneo ser VIH positivo.

El CMV resulta en grandes ulceraciones tanto superficiales como profundas que pueden ser circunferenciales.
El diagnóstico de la enfermedad por citomegalovirus es determinado mediante la identificación de efectos citopáticos virales (inclusiones intranucleares) en biopsias de la mucosa gastrointestinal en tinciones de rutina con hematoxilina-eosina.

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Esofagitis por Citomegalovirus.

Otra imagen y video de estas diminutas lesiones

Endoscopia: las alteraciones endoscópicas van desde pequeńas erosiones superficiales, con bordes poco prominentes, serpiginosas y de aspecto geográfico, separadas de mucosa normal; hasta grandes ulceras profundas formadas por coalescencia de las erosiones, llegando en ocasiones a presentar un esófago con mucosa denudada.
Estudio histológico: el CMV, al contrario que el VHS, nunca se encuentra en células epiteliales escamosas, sino sólo en las células subepiteliales, como los fibroblastos y células endoteliales en el fondo de las ulceras.
Por ello, la toma de biopsias para CMV debe realizarse en el fondo de la úlcera, y no en los bordes.

Las células infectadas por CMV son grandes, con inclusiones intranucleares basófilas rodeadas de un halo claro. Mediante inmunohistoquímica puede detectarse la presencia de CMV en células que no presentan las características histológicas típicas.

 

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Se toman biopsias de estas lesiones

La esofagitis por CMV ofrece en la endoscopia lesiones similares a las de la esofagitis herpética, salvo que no existen las vesículas típicas en las fases precoces y las ulceraciones suelen ser de mayor tamańo. En fases más avanzadas pueden confundirse con la esofagitis por Candidas.

PLas lesiones aparecen como ulceras superficiales en la mayoría de los pacientes, y tienden a ser pequeńas, discretas y pueden tener una forma característica de “volcán”. La presencia de pequeńas vesículas, como puede observarse en pacientes normales, es poco común en pacientes infectados con VIH. La biopsia de mucosa es el método de diagnóstico más específico (tinción con hematoxilina y eosina). La citología, el cultivo y la hybridización in situ también parecen ser técnicas confiables. Debido a que el virus de herpes simplex infecta el epitelio escamoso, es esencial realizar una biopsia del contorno de la úlcera para la identificación del efecto citopático viral.s

Las ulcera idiopáticas esofágicas (IEU) aparecen bajo el microscopio como una o múltiples úlceras de profundidad variable, con una mucosa INTERMEDIA normal. La esofagitis por CMV y las IEU son clínicamente, radiográficamente y endoscópicamente indistinguibles.

El diagnóstico de las ulceras idiopáticas esofágicas es de exclusión. Para excluir la posibilidad de un proceso infeccioso, es necesario realizar múltiples biopsias (al menos seis) de los contornos de la úlcera y de la base de la misma.


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Es característico que las típicas inclusiones intranucleares basófilas estén localizadas en las células endoteliales y en los fibroblastos del lecho ulceroso, y no en las células epiteliales adyacentes al mismo. Ello implica que la toma de biopsias deba realizarse tanto del cráter (CMV) como del borde de la úlcera (herpes).
Las células de la capa subepitelial infectadas por CMV son grandes, con inclusiones intranucleares anfofílicas y con un halo que rodea al núcleo. El cultivo del virus parece tener menos valor que en el caso del herpes.

El efecto citopático del CMV es observado en las células endoteliales y mesenquimales. Es, por lo tanto, imperativala obtención de biopsias de la úlcera base.
Las tincione inmunohistoquímicas de las biopsias de las mucosas pueden ser requeridas para la confirmación de infección; el cultivo de especímenes de biopsia es menos sensible y específico.


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 Leiomioma Esofágico Gigante del tercio medio.

Paciente masculino, médico de 45 ańos el cual presenta
esta masa asintomática, se le practicó endoscopia debido  
enfermedad del reflujo gastroesofágico con esofagitis de
reflujo y esófago de Barrett.

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En la imagen y en el video se observa, la segunda inyección de alcohol absoluto.

Leiomioma es tumor benigno más común encontrado en el esófago, pero sin embargo es una neoplasia rara.

los leiomiomas deben de ser removidos cuando se diagnostican aun si son asintomáticos, esto es debido a que la malignidad no se puede excluir de otro modo y los síntomas pueden desarrollarse si el tratamiento es demorado.




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 Otra imagen y video del leiomioma esofágico.

 

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El paciente ha sufrido de reflujo gastroesofágico desde 
hace varios ańos
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La imagen endoscópica así como en el video se observa
un esófago de Barrett
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Hipomotilidad del esófago distal, hernia del hiato y enfermedad del reflujo gastroesofágico son hallazgos comunes en pacientes con leiomiomas del esófago. por lo tanto se debe evaluar por ello antes y después de la cirugía.

Traquea.

 

Fístula Traqueo Esofágica.

Paciente masculino de 90 ańos con historia médica de
haber adolecido de tuberculosis pulmonar.

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Status posterior a quemaduras con lejía, 36 ańos después

Se observan cicatrices circulares en el tercio medio.
Paciente femenina de 40 ańos, a los 4 ańos sufre accidente
al ingerir lejía, durante más de dos ańos estuvo con
sesiones continuas de dilatación del esófago.


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En esta imagen y en el video se observa cicatriz de gastrostomía (36 ańos después).

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En esta imagen y en el video se observa cicatriz de gastrostomía (36 ańos después).

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En esta imagen y en el video se observa cicatriz de gastrostomía (36 ańos después).

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En esta imagen y en el video se observa cicatriz de gastrostomía (36 ańos después).

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